Historique des conseils PMSI SMR | LE blog de tous les PMSI

Les informations diffusées dans cette lettre électronique sont proposées à titre purement informatif et ne sauraient constituer un conseil ou une recommandation de quelque nature que ce soit. En conséquence, nous déclinons toute responsabilité quant à leurs utilisations. Elles ne sauraient en aucun cas engager notre responsabilité, à quelque titre que ce soit.

Liste des conseils PMSI SMR déjà diffusés :
# 37 – DMS des séjours de cancérologie en SSR
# 36 – Les venues rapprochées, uniques, ponctuelles et au long cours en HdJ
# 35 – Fichier RHS avec dates de fin de séjour renseignées après la période PMSI correspondant au fichier
# 34 – Date d’intervention chirurgicale et séjours HP
# 33 – Analyse d’activité RR par type d’intervenant selon la fonction physiologique ou le site anatomique
# 32 – Dépendances faibles, moyennes et fortes
# 31 – Contrôles qualité associés aux 19 actes CSARR codables uniquement isolément
# 30 – 3 indicateurs d’analyse des poursuites du même projet thérapeutique
# 29 – La notion d’acte CSARR individuel dédié EXCLUSIF
# 28 – Les doublons de codage CIM-10 dans un RHS
# 27 – Les calculs de pondération ou de réalisation CSARR par JP
# 26 – Le sur-codage de la CMA Z5912 « Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne »
# 25 – Relations entre codage CIM-10 et actes CSARR de diététicien
# 24 – Cohérence de codage pour les bénéficiaires de la CMU-C
# 23 – Pourquoi l’activité mensuelle dans OVALIDE ne correspond-elle généralement pas à l’activité réelle ?
# 22 – Quel lien entre le coefficient de spécialisation et l’activité RR vue du PMSI ?
# 21 – Biais d’interprétation des listes de codes CIM-10 en HC dans ScanSanté
# 20 – Analyse des codages CSARR dans les Plateaux Techniques Spécialisées par comparaison aux codages CSARR globaux
# 19 – Cohérence entre codage médical des restrictions extrêmes de l’autonomie et les dépendances physiques
# 18 – Les évaluations initiales CSARR hors 1eres semaines
# 17 – Contrôle du codage des injections de toxine botulique
# 16 – Les totaux de dépendance comme indicateurs de codage
# 15 – Repérer et corriger les redondances de codage MMP – AE
# 14 – Cohérence entre les autorisations et les prises en charge vues du PMSI
# 13 – Repérage de sous-codage en dépendance cognitive via les codages de démence en F
# 12 – Identification de l’activité en balnéothérapie via le CSARR
# 11 – Cohérence de codage Z7580 et actes CCAM réalisés à l’extérieur
# 10 – Distinguer DAS génériques et DAS liés aux prises en charge
# 9 – Suivi de l’évolution de la dépendance physique entre le début et la fin des séjours HC
# 8 – L’analyse des séjours et RHS de niveau 1 en HP
# 7 – Requête de contrôle de cohérence du codage de l’isolement prophylactique Z290
# 6 – L’acte CSARR ZZR+238 est-il collectif ?
# 5 – Les durées moyennes de prise en charge en HP et les 1eres venues
# 4 – Pourquoi les séjours HC avec attente de placement sont-ils toujours groupés en niveau 2 ?
# 3 – Synthèse d’activité HC vue du PMSI pour les médecins
# 2 – Définition des actes CSARR individuels non dédiés dans les tableaux OVALIDE versus dans le référentiel CSARR
# 1 – Conséquence du passage de 2 actions à 4 actions de la variable de dépendance physique « Habillage ou toilette » en 2018

#37 – DMS des séjours de cancérologie en SSR

A ce jour, il n’existe pas encore de données régulières sur les durées moyennes de séjours (DMS) et les durées moyennes de présence (DMP) en SSR par GME ou GN issues de la base nationale du PMSI SSR (comme on peut en disposer en MCO par GHM/GHS sur ScanSanté par exemple) alors que ces informations seraient bien utiles pour repérer des problèmes de prises en charge par comparaison de la DMS nationale avec la DMS dans l’établissement.

Du coup, on est contraint de se reporter à des études ponctuelles ou aux DMP par GME en HC issues de l’ENC (voir les référentiels de coûts issus de l’ENC SSR 2017), avec, dans ce dernier cas, une limite liée au faible nombre d’établissements impliqués.

Depuis mi-juillet 2019, l’ATIH a mis en ligne des tableaux de bord liés à la cancérologie en SSR (voir notre article « Suivi de l’activité Cancer en SSR dans la Base Nationale« ), à partir de la base nationale du PMSI SSR de 2017 pour le moment (2018 est annoncé comme prochainement disponible).

Et, parmi les nombreuses informations disponibles, on trouve en particulier la durée moyenne de séjour des séjours terminés par appareil (digestif, hématologie, système nerveux, …), organe ou organe spécialisé.

L’identification des séjours par appareil, organe ou organe spécialisé se fait via la présence d’au moins un codage CIM-10 caractéristique en morbidité principale (FPPC, MMP, AE) ou DAS dans le séjour. La table de correspondance entre les appareils, organes ou organes spécialisés et les codes CIM-10 est fournie au format Excel ici (exemple : séjours liés à l’organe Estomac de l’appareil disgestif = au moins un codage parmi la liste {les 12 codes en C16, D002, D371})

La DMS proposée s’entend comme l’ensemble des journées du séjour, que le patient soit présent ou non.

Exemples :
# en 2017, en HC, en France entière, pour tout type d’établissement, la DMS des séjours liés à l’appareil digestif est de 31 jours
# en 2017, en HC, en France entière, pour tout type d’établissement, la DMS des séjours liés à l’hématologie est de 34 jours

Il est donc possible dorénavant de comparer les durées de séjours de son activité liée à la cancérologie avec les durées nationales.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
Liste des séjours à identifier dans le requêteur SSR via l’onglet « CIM-10 – Liste 1 ». Puis sélection des séjours terminés. Puis calcul de la DMS.

#36 – Les venues rapprochées, uniques, ponctuelles et au long cours en HdJ

Les séjours HdJ SSR présentent souvent une grande diversité en nombre de venues par séjour et en répartition des venues dans les séjours. D’où l’intérêt de typologiser les venues.

Dans une présentation DGOS de 2017 sur l’hospitalisation partielle SSR à partir de la base nationale SSR, nous avons repéré une typologie intéressante des venues en 4 familles :

Les venues uniques : venues d’une seule journée dans l’année.

Les venues rapprochées : venues des RHS se suivant avec au moins 2 venues par RHS.

Les venues ponctuelles : venues isolées espacées entre elles d’au moins 60 jours jusqu’à 6 venues + venues isolées espacées entre elles d’au moins 90 jours jusqu’à 4 venues

Les venues au long cours : venues des séjours de plus de 3 mois avec 1 venue par RHS + venues des séjours de plus de 3 mois avec au moins 2 venues par RHS + venues des séjours de plus de 6 mois avec 1 venue par RHS + venues des séjours de plus de 6 mois avec au moins 2 venues par RHS

Ces 4 familles n’épuisent pas toutes les situations. On complètera donc par une famille « Autres situations » le recensement des venues n’entrant dans aucune de ces 4 familles pour classer toutes les venues d’un périmètre donné.

Dans l’étude DGOS, la répartition des venues en HdJ dans la base nationale SSR 2015 était la suivante :
Venues rapprochées : 61,2%
Venues uniques : 17,4%
Venues ponctuelles : 8,1%
Venues au long cours : 4,3%
Autres situations : 9,0%

Source : « Hospitalisation à temps partiel en SSR » – Analyses descriptives à partir des BDD PMSI SSR 2015 – Groupe Technique DGOS – Fédérations – Réunion du 21 avril 2017. Envoi du document sur demande.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
Utiliser le requêteur SSR pour calculer le total des venues et identifier les venues uniques (filtre Type d’hospitalisation = HP et filtre Nb JP / séjour = 1 et supprimer les situations d’un même patient avec plusieurs séjours concernés – cas à priori très rares-). Pour les venues rapprochées, sélection des RHS candidats (filtre Nb JP / RHS = ]1) et dans la visualisation des RHS en résultats, repérage des RHS qui se suivent. Pour les venues au long cours, 4 requêtes correspondant aux 4 sous-familles. Pour les venues ponctuelles, pas possible pour le moment dans le requêteur : analyse manuelle en entonnoir pour chacune des 2 sous-familles

#35 – Fichier RHS avec dates de fin de séjour renseignées après la période PMSI correspondant au fichier

La problématique : à la génération du fichier des RHS groupés d’une période PMSI, plusieurs logiciels de production du PMSI SSR (souvent des logiciels intégrés avec la GAP) vont chercher la dernière date disponible pour la fin de séjour ou de sortie d’UM, indépendamment de la période PMSI générée.
Pour savoir si vous êtes concernés, ouvrer votre fichier des RHS groupés M12 2018 et rechercher des dates en 2019. Si c’est le cas, regarder dans les lignes concernées si la date en question correspond à la sortie du séjour (position 73 à 80).

Exemple avec un séjour commencé le 19 décembre 2018 et terminé le 10 janvier 2019 : dans le cadre d’un export M12 2018, si l’export du fichier des RHS a lieu après le 10 janvier 2019, ces logiciels retiennent la date du 10 janvier 2019 comme date de fin de séjour et de sortie de l’UM alors qu’ils ne devraient pas car au dernier jour de la période M12 2018 (donc le 30 décembre 2018), le séjour n’était pas terminé.

Conséquences illustrées avec l’exemple ci-dessus si la problématique n’est pas traitée avant les analyses :
# Le calcul du nombre de séjours terminés dans la période est faux. Le séjour de l’exemple est retenu comme séjour terminé alors que ce n’est pas le cas sur M12 2018
# Le calcul de la DMS est faux. Le séjour de l’exemple participe au calcul de la DMS qui se fait sur la base des séjours terminés
# Le calcul de la DMP (Durée Moyenne de Présence) est faux. Le nombre de JP du séjour de l’exemple est faux car on a pas les JP compris entre le 31 décembre 2018 et le 10 janvier 2019.
# Le calcul du nombre de RHS par séjour est faux. Le séjour de l’exemple a 2 RHS renseignés (semaines du 17 décembre 2018 et du 24 décembre 2018) dans le fichier des RHS. Si le séjour est retenu dans le calcul en tant que séjour terminé, son nombre de RHS par séjour est faux : c’est 4 et non 2.
# La valorisation DMA AM (Assurance Maladie) peut être fausse. Si la date de fin de séjour du séjour de l’exemple est retenue, la valorisation DMA du séjour sera calculée selon le GMT du GME final du séjour. Or, à M12 2018, le séjour était un séjour non terminé de moins de 70 JP, donc en GMT 9999, donc non valorisé en DMA.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
Lors de l’import des RHS groupés, PMSISoft compare pour chaque RHS la date de fin de séjour et de sortie de l’UM avec la date de fin de la période d’import. Si ces dates sont > à la fin de la période, ces dates ne sont pas retenues.

#34 – Date d’intervention chirurgicale et séjours HP

L’analyse du codage des dates de dernière intervention chirurgicale (sous-entendu, en relation avec la prise en charge du séjour) recouvre plusieurs aspects :
# l’exhaustivité des saisies (n’a-t-on pas oublié des dates ?),
# la qualité des saisies (les dates saisies correspondent-elles vraiment à une intervention en relation avec le séjour SSR ? si oui, le séjour chirurgical a-t-il précédé immédiatement l’entrée en SSR ?),
# l’impact de cette information dans la classification en racine de GME des séjours HC et des RHS HP via la variable « Indicateur post-chirurgical » (avec en particulier la règle de « Prise en compte de la variable si l’intervention a eu lieu moins de 90 jours avant l’entrée dans le séjour HC ou dans le RHS HP »).

Nous nous intéressons ce jour à 2 spécificités relatives à l’analyse du codage de ces dates de dernière intervention chirurgicale pour les séjours en HP :

# pour de nombreuses prises en charges (exemple type : une lésion articulaire et ligamentaire de l’épaule en 0838), le séjour en HP succède à un séjour en HC pouvant durer plusieurs semaines. Du coup les délais entre les dates d’intervention chirurgicale et l’entrée dans les séjours HP sont généralement plus élevés que les délais entre les dates d’intervention chirurgicale et l’entrée dans les séjours HC.
Cela justifie le fait de calculer 2 délais moyens entre l’intervention chirurgicale et l’admission en SSR : un délai pour l’HC et un délai pour l’HP comme c’est le cas dans les case mix en CM et en GN d’OVALIDE SSR.

# pour les RHS HP groupés dans une racine dépendant de la variable « Indicateur Post-chirurgical », le franchissement du délai de 90 jours entre la date de l’intervention chirurgicale et l’entrée dans un des RHS du séjour va mécaniquement modifier le groupage des RHS suivant ce RHS, et donc la recette DMA du séjour.
Exemple avec une date d’intervention au 4 janvier 2019 pour un séjour HP commençant le lundi 11 mars 2019 (semaine 11) avec un premier RHS groupé en 0871A0 « Fractures multiples, score phy <= 8, post-chir-zéro jour » (TZF 2018 ex DGF : 146,85 €) et se poursuivant jusqu’au 12 avril 2019 (semaine 15). Toutes choses étant égales par ailleurs, les RHS à partir de la semaine 14 commençant le 1er avril 2018, semaine de bascule à plus de 90 jours après l’intervention chirurgicale, seront classés dans le GME 0871B0 « Fractures multiples, score phy <= 8, hors post-chir-zéro jour » (TZF 2018 ex DGF : 161,29 €)

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Délai de prise en charge après intervention » pour la liste des séjours avec une date d’intervention chirurgicale en jouant avec le filtre « Hospitalisation »
# filtres « Post-op » et « Durée post-op » dans le requêteur SSR (fonctions 491 et 492).

#33 – Analyse d’activité RR par type d’intervenant selon la fonction physiologique ou le site anatomique

La liste des différents actes CSARR, codés au moins une fois par un type d’intervenant sur un périmètre significatif, peut comprendre plusieurs dizaines voire plus de 100 lignes, en particulier pour les principaux intervenants (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, APA, IDE, Educateur sportif).

Ces listes sont du coup peu maniables et difficiles à interpréter avec des actes CSARR proches les uns des autres ou au contraire très différents les uns des autres.

Une solution que nous préconisons consiste à produire l’activité CSARR d’un type intervenant par fonction physiologique ou site anatomique du CSARR, c’est-à-dire en ne retenant que les 2 premières positions des actes codés au moins 1 fois dans le périmètre retenu.

Ainsi par exemple, pour les kinés, les actes MKR+023 « Séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre supérieur pour lésion dégénérative », MKR+287 « Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre supérieur après correction de lésion dégénérative » et MKR+152 « Évaluation intermédiaire pour rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre supérieur » seront-ils regroupés dans la seule famille MK « Préhension, fonction des membres supérieurs ».

Du coup le nombre de lignes par type d’intervenant est divisé par au moins 4 ou 5, tout en gardant une bonne homogénéité pour l’analyse.

Cette approche permet aussi de repérer tout de suite les codages possiblement anormaux pour un type d’intervenant, à la lecture de la famille d’acte.

Un tel case mix pour un type d’intervenant donné pourra donc comprendre les 7 colonnes suivantes :
Famille d’actes CSARR (fonction physiologique ou site anatomique)
Intitulé de la famille
Nombre d’actes CSARR différents représentés dans la famille
Cumul des réalisations des actes de la famille
Proportion représentée par les réalisations cumulées de la famille par rapport au total réalisations
Cumul de la pondération CSARR des actes de la famille
Proportion représentée par le cumul pondération CSARR de la famille par rapport au total pondération.

La production d’un tel case mix est relativement aisée à partir d’un case mix CSARR par type d’intervenant via Excel (fonction STXT pour isoler les 2 premières positions des actes, fonction NB.SI pour les comptages).

Les sites physiologiques ou fonctions anatomiques sont décrits dans l’annexe 1 du CSARR publié au BO.

Il y a 39 sites et fonctions représentés : liste en Annexe

Pour aller plus loin : cette approche se rapproche de celle du tableau OVALIDE SSR [1.D.2.ARRCH] « Répartition des actes de Rééducation-Réadaptation par chapitre CSARR et type d’hospitalisation », mais le niveau d’agrégation de ce tableau est trop grossier, comparable à un regroupement des actes CSARR sur leur seule première position.

Annexe :
AG   Système nerveux central, sans précision
AK   Mémoire, raisonnement
AL   Psychologie, cognition, exécution
AN   Sensibilité, sensorialité, douleur, motricité, coordination
AP   Système nerveux périphérique
AZ   Système nerveux, sans précision
BL   Vision
CD   Audition
CE   Équilibre, fonction vestibulaire
DK   Motricité cardiaque, fonction cardiaque
EQ   Circulation sanguine
FC   Vaisseaux et nœuds lymphatiques
GK   Langage, phonation
GL   Respiration
HQ   Déglutition
HS   Nutrition
HT   Défécation
JR   Miction
LB   Maxillaire, mandibule
LH   Colonne vertébrale, sans précision
MK   Préhension, fonction du membre supérieur
NK   Marche, fonction du membre inférieur
PB   Articulations, sans mention de localisation
PC   Muscles, sans mention de localisation
PE   Mobilité, tonicité
PZ   Os, articulations et tissus mous, localisations multiples sans précision
QA   Peau et tissu cellulaire souscutané de la tête et du cou
QB   Peau et tissu cellulaire souscutané du tronc
QC   Peau et tissu cellulaire souscutané du membre supérieur
QD   Peau et tissu cellulaire souscutané du membre inférieur
QZ   Peau et tissu cellulaire souscutané, sans précision
ZA   Tête et cou
ZB   Thorax
ZC   Abdomen et petit bassin
ZD   Membre supérieur
ZE   Membre inférieur
ZF   Qualité de la vie
ZG   Activité et participation : activités de base de la vie quotidienne, activités instrumentales de la vie quotidienne, activités sociales de la vie quotidienne, activités relatives à la relation avec autrui
ZZ   Région topographique non précisée, individu dans sa globalité

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Actes CSARR et intervenant » – onglet « Actes CSARR par intervenant » = case mix des actes CSARR codés pour un type d’intervenant donné. Filtre possible sur les 2 premières positions des actes CSARR.

#32 – Dépendances faibles, moyennes et fortes

Le modèle de codage des dépendances via la grille AVQ est simple dans ses définitions, mais complexe à représenter et analyser simplement :
# Quelle granularité d’analyse des dépendances parmi les 3 possibles (les 6 dépendances élémentaires, les dépendances physiques ou cognitives agrégées, la dépendance totale) ?
# Travailler sur l’évolution des dépendances au cours des séjours ? Mais alors quid des situations où le codage intra-séjour des dépendances est volontairement négligé ?
# En HC, ne travailler que sur la 1ere semaine ? la 1ere semaine et la dernière ?
# En HP, travailler comme en HC ?
# Travailler uniquement sur les prises en charge pour lesquelles l’évolution possible des dépendances est corrélée à la prise en charge ?
# Etc…

C’est un sujet complexe sur lequel nous reviendrons.

Aujourd’hui, nous évoquons une démarche qui permet de simplifier raisonnablement la question : l’approche par plage de dépendance, généralement via 3 plages qualifiées respectivement de dépendance faible, dépendance moyenne et dépendance forte. Cette tri-répartition des dépendances « parle » aux interlocuteurs dans l’établissement en leur masquant le recours au niveau 1 à 4 (dépendance élémentaire) ou 4 à 16 (dépendance physique) ou 2 à 8 (dépendance cognitive) ou 6 à 24 (dépendance totale).

Considérons la granularité de type « dépendance physique de la 1ere semaine (S1) » qui correspond à une granularité d’analyse des dépendances fréquemment utilisée.

La question est alors de déterminer les seuils entre dépendance physique faible et dépendance physique moyenne d’une part et entre dépendance physique moyenne et dépendance physique forte d’autre part.

Pour notre part, par expérience, nous privilégions des seuils bien marqués pour les dépendances faibles et fortes, à savoir :
# dépendance physique faible S1 = de 4 à 6
# dépendance physique moyenne S1 = de 7 à 14
# dépendance physique forte S1 = de 15 à 16

L’intérêt de tels seuils est de bien caractériser les séjours entrants en dépendance faible ou forte.L’inconvénient est que la plage de dépendance physique moyenne est très large, difficilement interprétable

Pour aller plus loin :
# Suivre les évolutions de cette tri-répartition, sur la base des séjours terminés, entre la 1ere semaine et la dernnière semaine dans un tableau à double entrée pour représenter les 9 groupes de séjours possibles (séjours commencés et terminés en dépendance physique faible, séjours commencés en dépendance physique faible et terminés en dépendance physique moyenne, etc…)

Attention à bien préciser la méthodologie dans les reportings ou suivi d’activité : la dépendance physique moyenne n’est pas la moyenne des dépendances physiques !

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Dépendances par niveau » pour visualiser tout de suite la répartition de l’activité par plage de dépendance (faible, moyenne et forte)

#31 – Contrôles qualité associés aux 19 actes CSARR codables uniquement isolément

Dans la version 2018 du CSARR, 19 actes CSARR ont la note de codage suivante : « Cet acte ne peut être codé que s’il est réalisé isolément » (voir la liste ci-dessous).

Cela signifie donc qu’un de ces actes ne peut pas être codé en même temps qu’un autre acte CSARR dont une action élémentaire correspond à cet acte.

Le BO du CSARR donne quelques exemples de ces situations :
# PZE+057 « Séance de massage » ne peut pas être codée avec un acte décrivant une séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du paragraphe 07.02.01 « Actes de prise en charge à visée thérapeutique des troubles des fonctions ostéoarticulaires »
# FCJ+089 « Séance de drainage lymphatique par massage d’un membre » ne peut pas être codée avec un acte décrivant une séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du paragraphe 07.02.01 « Actes de prise en charge à visée thérapeutique des troubles des fonctions ostéoarticulaires »
# PER+096 « Séance d’apprentissage des transferts » ne peut pas être codée avec un acte relatif à l’utilisation de fauteuil roulant

En contrôle qualité, il est donc intéressant de repérer ces codes CSARR « codables uniquement isolément » pour vérifier s’ils ne sont pas surcodés par rapport à un autre codage CSARR le même jour avec une action élémentaire qui fait doublon.

Exemple de requête :
# liste des RHS avec un codage de séance de massage PZE+057 avec, le même jour (cf variable « date de réalisation » dans les RHS), un ou plusieurs actes relevant du paragraphe 07.02.01 (exemple : LHR+146 « Séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires de la colonne vertébrale ») codé(s) par le même type d’intervenant.

De telles situations ne sont pas automatiquement synonymes de surcodage : cela peut correspondre à une séance le matin et une autre l’après-midi. A voir en fonction des contextes de chaque établissement.

Liste des 19 actes codables uniquement isolément :
FCJ+089 Séance de drainage lymphatique par massage d’un membre
FCJ+164 Séance de drainage lymphatique par pressothérapie d’un membre
PBR+256 Séance de mobilisation articulaire passive
PEB+196 Séance de posture articulaire
PEQ+185 Quantification des activités physiques quotidiennes
PER+096 Séance d’apprentissage des transferts
PER+163 Séance d’apprentissage individuel de l’optimisation énergétique des gestes quotidiens
PER+233 Séance d’apprentissage collectif de l’optimisation énergétique des gestes quotidiens
PER+253 Séance d’apprentissage des transferts en situation d’activité physique et/ou sportive
PZE+057 Séance de massage
PZL+208 Séance d’application d’agent physique à visée thérapeutique
PZL+212 Mise en place de dispositif générateur d’agent physique à visée thérapeutique
QZL+088 Séance d’application de douche filiforme
ZDR+067 Séance d’apprentissage du chaussage d’une prothèse de membre
ZGT+017 Présentation d’atelier de travail
ZGT+044 Restitution après atelier de travail
ZGT+251 Entretien d’aide à la prise de conscience des limites des capacités liées au handicap
ZZR+028 Séance collective de relaxation
ZZR+145 Séance individuelle de relaxation

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Liste des actes codables uniquement isolément : écran « CSARR » en renseignant « isolément » dans la barre de recherche
# Repérage automatisé des situations de double codage PZE+057 ou FCJ+089 avec un acte décrivant une séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du paragraphe 07.02.01 le même jour par le même type d’intervenant : atypies CSARR-12 et CSARR-13 dans l’écran « Atypies CSARR »

#30 – 3 indicateurs d’analyse des poursuites du même projet thérapeutique

Le contexte :
# codage obligatoire depuis 2017 de la variable « Poursuite du même projet thérapeutique » (PMPT) des séjours correspondant à la réadmission d’un patient dans une UM d’HC, appartenant à la même entité géographique.
# cette variable est codée « 1 » (oui) dès lors que :
## l’interruption entre deux séjours administratifs consécutifs d’HC =< à 5 journées
## la prise en charge s’inscrit dans la continuité du même projet thérapeutique pour le patient, projet établi lors du séjour administratif en SSR ayant précédé cette réadmission ou lors du premier séjour en SSR en cas d’interruptions répétitives (hospitalisation de semaine par exemple)
# la variable est codée « 2 » (non) lorsque ces conditions ne sont pas satisfaites

A noter que le mouvement enregistré entre deux séjours administratifs en SSR peut être une sortie, une mutation ou un transfert. La variable est à renseigner dans le premier RHS du séjour administratif suivant l’interruption temporaire de prise en charge (séjour administratif n° 2)

Source : Guide méthodologique du PMSI SSR 2018 (chapitre 2.1.2.3)

Ce codage doit donc, en théorie, permettre d’isoler 3 situations en HC :
# Situation 1 = l’activité de réadmission =< 5 journées pour un même projet thérapeutique (variable PMPT = 1)
# Situation 2 = l’activité de réadmission =< 5 journées mais pas pour le même projet thérapeutique (variable PMPT = 2)
# Situation 3 = tous les autres séjours (séjours uniques ou séjour correspondant à une réadmission >= 6 journées) (variable PMPT = non renseigné)

Un tableau OVALIDE ([1.D.2.DEPC] D) calcule la répartition des séjours HC en fonction de la variable « Poursuite du même projet thérapeutique » (Oui, Non, Non renseigné).

Indicateurs possibles pour comprendre les poursuites du même projet thérapeutique dans l’établissement :
# Nombre de séjours HC correspondant à la poursuite d’un même projet thérapeutique (= séjours avec variable PMPT = 1 dans le 1er RHS du séjour)
# Part des séjours HC correspondant à la poursuite d’un même projet thérapeutique par rapport aux séjours HC
# Part des réadmissions en HC =< 5 journées correspondant à un même projet thérapeutique par rapport à toutes les réadmissions en HC à =< 5 journées (= (nb séjours avec variable PMPT =1) / ((nb séjours avec variable PMPT = 1) + (nb séjours avec variable PMPT = 2))). Ce taux est normalement très élevé.

Ces indicateurs permettent aussi de repérer des problèmes de codage de la variable PMPT.

A noter que certains logiciels PMSI « forcent » un codage par défaut de cette variable à 2 pour tous les RHS quel que soit le séjour. Dans ce cas, on ne distingue plus les situations 2 et 3 et produire les indicateurs devient beaucoup plus compliqué.

Ce codage fait par ailleurs l’objet de 2 contrôles bloquant à ce jour dans GENRHA ou AGRAF SSR :
# 0145 : Poursuite du même projet thérapeutique : valeur non acceptée – Bloquant
Description : la FG-SSR considère comme erroné un RHS dont la valeur du champ « Poursuite du même projet thérapeutique » n’est pas acceptée. Les valeurs admises sont 1 pour oui, 2 pour non et blanc.
## A902 : poursuite du même projet thérapeutique : valeur requise mais non renseignée – Bloquant
Portée du contrôle : incompatibilité entre variables de RHS de séjours différents d’un même patient
Description : GENRHA considère comme erronés les séjours en hospitalisation complète en réadmission (soit avec un délai entre deux séjours en hospitalisation complète inférieur strict ou égal à 5 jours) dont la valeur de la variable « Poursuite du même projet thérapeutique » n’est pas égale à 1 ou 2.
Exemple : entre deux séjours, l’un se terminant le 10/09 et l’autre le 15/09 de la même année, le deuxième séjour sera contrôlé.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Nombre de séjour avec PMPT = écran « Synthèse activité SSR »
# Liste des séjours selon la variable PMPT = filtre PMPT dans l’écran « Base des séjours SSR »

#29 – La notion d’acte CSARR individuel dédié EXCLUSIF

Les actes CSARR font l’objet de nombreuses classifications officielles, documentées par des référentiels publics : actes d’appareillage, actes d’évaluation initiale, intermédiaire, finale, non datée, actes de prises en charge, actes collectifs, actes individuels non dédiés possibles et actes individuels dédiés.

Nous nous intéressons aujourd’hui à ces 2 dernières classifications qui font l’objet de 2 définitions :
# dans OVALIDE SSR, distinction sur le codage du nombre réel de patients codé pour l’acte, ce qui est une défintion à minima qui « tolère » des erreurs de codage. Exemple d’une séance de massage PZE+057 « Séance de massage » qui, codée avec 2 patients, sera considérée sans problème comme un acte individuel non dédié ce qui n’a pas de sens évidemment
# via le fichier acte_ref_csarr_V2018.txt de nomenclature CSARR qui attribue à chaque acte CSARR 3 valeurs possibles en rapport au caractère Dédié de l’acte (« Oui », « Non », « Vide ») et 3 valeurs possibles en rapport au caractère Non dédié (sous-entendu Non dédié possible) de l’acte (« Possible », « Non », « Vide »). C’est cette classification que l’on discute dorénavant.

Si on croise les possibilités, on va donc avoir :
# des actes ni dédiés, ni non dédiés possibles. Les actes collectifs par exemple
# des actes individuels non dédiés possibles. Donc des actes avec 1 ou plusieurs patients dédiés pris en charge dans la séquence de RR.
# mais aussi des actes individuels dédiés qui ne sont pas par ailleurs non dédiés possibles (valeur « Oui » en Dédié et « Non » en Non dédié). Donc des actes dédiés pour 1 seul patient. Ce sont ces actes que nous appelons actes CSARR individuels dédiés exclusifs (terminologie non officielle).

Comptage 2018 : 496 actes individuels, 111 actes individuels non dédiés possibles et 385 actes individuels dédiés exclusifs.

En contrôle qualité, il est alors intéressant de repérer ces actes CSARR individuels dédiés exclusifs qui ont > 1 patient codé dans votre activité : erreur de codage ? mauvaise lecture de la note associés à l’acte ? problème de pratiques ?

Exemple d’un acte individuel dédié exclusif non trivial : le ZZR+020 « Séance individuelle d’éducation, en dehors d’un programme d’éducation thérapeutique » qui peut être pratiqué et codé de bonne fois avec plusieurs patients, à tort.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# liste des actes CSARR individuels dédiés exclusifs disponibles dans l’écran référentiel « CSARR », exportable sur Excel
# l’item « Actes individuels dédiés exclusifs » a été rajouté dans tous les filtres « Type d’actes » des écrans d’analyse du codage CSARR
# pour repérer les actes CSARR individuels dédiés exclusifs avec un nombre réel de patients > 1 (codage atypique), écran « Base des actes CSARR », filtrer sur « Actes individuels dédiés exclusifs » puis trier dans les résultats sur la colonne « Nb réel de patient » : vous repérez tout de suite les codages en atypie.s’il y en a (donc si pour ces codages, le nombre réel de patients > 1)

#28 – Les doublons de codage CIM-10 dans un RHS

De manière très minoritaire mais non négligeable, des RHS peuvent avoir un même codage CIM-10 dans 2 positions du même RHS dans des proportions de quelques 0,1% jusqu’à 1% voire 2% de la base des RHS pour les établissements concernés par ce problème (source : retours d’utilisateurs PMSISoft SSR).

Exemple classique d’un RHS d’un séjour d’arthrose du genou avec implant articulaire avec une MMP Z966 « Présence d’implants d’articulations orthopédiques » : ce codage est redondé dans un DAS Z966.

Autre exemple d’un RHS avec une AE M513 « Détérioration d’un autre disque intervertébral précisé » dupliquée en DAS.

Il s’agit surtout de doublons MMP-DAS plutôt que de doublons AE-DAS ou DAS-DAS.

Si l’erreur de codage a lieu sur le 1er RHS du séjour, le fait de dupliquer semi-automatiquement d’une semaine sur l’autre les codages médicaux réplique l’erreur sur tous les RHS du séjour.

3 raisons peuvent expliquer de telles erreurs de codage :
# les volumes importants de codage par des êtres humains
# l’ergonomie parfois défaillante des fenêtres de codage médical
# le codage décalé des DAS versus les morbidités principales (pas au même moment et/ou pas par les mêmes professionnels)

Et malheureusement, à ce jour, peu de logiciel PMSI interdisent ces doublons de codage au sein d’un même RHS au moment de l’enregistrement du codage.

Ces anomalies de codage ne font pas l’objet d’un contrôle OVALIDE SSR.

C’est donc au DIM de repérer régulièrement ces situations pour les « nettoyer » via une requête comptant chaque codage CIM-10 dans chaque ligne de RHS : les RHS recherchés sont ceux avec au moins 1 codage CIM-10 avec un comptage > 1. Précisons que la mise en oeuvre d’une telle requête à partir du fichier à plat des RHS est un peu technique.

Généralement on supprimera brutalement le codage en DAS qui fait doublon avec la MMP ou l’AE. De temps en temps, la correction de ce doublon pourra toutefois amener à réinterroger la pertinence du codage MMP.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# dans l’écran « Atypies diagnostics médicaux » (Vue codage SSR), voir l’atypie MEDSSR-1 « RHS avec au moins 2 codages CIM-10 identiques » identifie tous les RHS concernés par cette atypie. Dans la visualisation du codage de chacun de ces RHS, le repérage du doublon de codage médical est immédiat

#27 – Les calculs de pondération ou de réalisation CSARR par JP

Pour suivre et analyser l’activité RR dans l’établissement, 2 indicateurs sont généralement calculés : la pondération RR totale sur un périmètre / JP (Journée de Présence) et le nombre de réalisations RR sur un périmètre / JP où RR = activité captée par le CSARR + activité captée via les actes CCAM de RR. Ces 2 indicateurs sont d’ailleurs souvent calculés uniquement sur l’activité CSARR.

Exemple : en HC sur une année, la pondération CSARR par JP par Catégorie Majeure ou par Groupe Nosologique. Voir les tableaux Ovalide 1.D.2.ARRCM A et 1.D.2.ARRGN

Se pose alors une question qui a un fort impact sur les résultats : doit-on considérer toutes les JP, y compris donc les JP de WE durant lesquelles il y a pas ou peu d’activité RR ? ou doit-on considérer uniquement les JP de semaine au risque de survaloriser les résultats s’il y a de l’activité RR le samedi ?

Prenons l’exemple (fictif mais réaliste) d’une activité de RR d’arthrose du genou (GN 0841) ayant généré une pondération Csarr cumulée de 195 571 sur un M6 avec un cumul de 2 981 JP correspondant aux séjours classés en GN 0841 dans la période. Le ratio de pondération Csarr / JP sera donc 195 571 / 2 981 = 65,61 / JP. Si le nombre de JP de semaine sur cette période = 2 391 JP correspondant à un nombre de permissions réaliste, ce ratio sera alors = 195 571 / 2 391 = 81,79 / JP … ce qui n’est plus du tout le même résultat.

Dans ce dernier cas, on pourrait d’ailleurs affiner en soustrayant à la pondération Csarr totale de la période, la pondération Csarr réalisée les samedi ce qui ferait baisser le dernier ratio calculé.

Il n’y a pas, à notre sens, un choix qui s’imposerait de lui-même dans l’absolu. Le choix va dépendre de la configuration des séjours : beaucoup de permissions de WE ou pas sur le pérmètre ? activité de RR le samedi ? Il convient simplement d’expliciter clairement le choix fait dans le reporting.

A noter qu’Ovalide a fait le choix du nombre de JP par semaine dans les tableaux 1.D.2.ARRCM et 1.D.2.ARRGN cités plus haut : « nombre total de réalisations d’actes CSARR, rapporté au nombre total de journées de présence PMSI incluses dans le calcul du score RR » (extrait Guide de lecture Ovalide SSR 2018) sachant qu’en pratique les JP incluses dans le calcul du score RR = les JP de semaine.

Voir aussi cet échange Agora sur le sujet : # 148478

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# dans l’écran « Synthèse CSARR » (Vue codage SSR), vous trouvez ces ratios calculés avec les 2 options « Pondération CSARR / JP » versus « Pondération CSARR / JP semaine » et « Réalisations CSARR / JP » versus « Réalisations CSARR / JP semaine ».
# dans les case mix CSARR par CM, GN, RGME et GME, pour le moment, ce sont les pondérations CSARR et réalisations CSARR / JP (sous entendu toutes les JP) qui sont calculées. Nous allons rajouter les calculs avec l’option « JP semaine »

#26 – Le sur-codage de la CMA Z5912 « Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne »

La CMA Z5912 « Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne » n’est exclue par aucun codage CIM-10.

Du coup, son codage dans un séjour HC, en DAS en pratique, classe le séjour en niveau 2 qui est généralement mieux valorisé que le niveau 1 en terme de recettes DMA.

L’écart de valorisation peut être important.
Exemple avec un séjour de 31 JP en 0871F2 « Fractures multiples, score phy >= 13, score arr >= 91-niveau 2 » en DGF en 2018, classé en niveau 2 par un Z5912 : valorisation DMA brute du séjour = 14 773,68 €. Valorisation DMA brute de ce même séjour en 0871F1 sans le Z5912 = 12 187,44 €, soit une différence de 2 586,24 €.

Plusieurs médecins DIM nous ont remonté avoir constaté sur le terrain des sur-codages importants de ce codage, au sens où des Z5912 étaient codés en errreur ou sans justification.

Le guide méthodologique SSR donne 2 consignes pour justifier ce codage :

# Une consigne générale en tant que code de précarité : « Ces codes peuvent être utilisés, dès lors qu’ils en respectent la définition, notamment en termes d’accroissement de la charge en soins ou lorsque les conditions socioéconomiques ont justifié une prise en charge particulière (Ces situations doivent être mentionnées dans le dossier médical notamment suite à l’intervention d’une assistante sociale) »

# Une consigne spécifique : « Z59.12 « Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne » concerne un logement devenu inadéquat du fait de l’état de santé de la personne à la sortie de l’hôpital.

Requêtes possibles d’identification de séjours avec un codage Z5912 potentiellement non pertinent :
# séjours avec au moins un Z5912 et aucun acte CSARR avec le type intervenant Assistant de service social (62)
# séjours avec au moins un Z5912 et avec au moins 1 permission
# séjours avec au moins un Z5912 et sortie à domicile (hors EHPAD si possible de récupérer cette information hors PMSI)

A l’inverse un co-codage du DAS Z6020 « Personne vivant seule à domicile » ou un nombre de JP >> DMP du GME ou GN du séjour renforcent la présomption de codage justifié d’un Z5912 dans un séjour.

Etant donné son effet de levier en recettes DMA de ce codage, il est raisonnable de penser qu’il devrait faire l’objet de contrôles serrés lors des premières vagues de contrôles DMA par la Tutelle.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Liste des séjours avec Z5912 : écran « Séjours et types de diagnostics » avec saisissant « Z5912 » dans le filtre « CIM-10 »
# Liste des séjours avec Z5912 sans intervention d’ASS : écran « Actes CSARR et séjours » en filtrant « Z5912 » dans le filtre « CIM-10 » et « ASS » dans le filtre « Intervenant » = liste des séjours avec au moins 1 codage Z5912 et au moins 1 acte d’ASS. Puis dédoublonner avec la liste des séjours avec 1 Z5912 pour obtenir la liste des séjours avec au moins 1 Z5912 et aucun acte d’ASS.

#25 – Relations entre codage CIM-10 et actes CSARR de diététicien

Certains codages CIM-10 peuvent être relativement liés avec la réalisation d’actes de diététicien au cours des séjours concernés.

Exemple : codage E785 « Hyperlipidémie, sans précision » qui implique généralement la réalisation d’au moins 1 acte de diététicien dans le séjour comme un HSQ+197 « Evaluation diététique initiale avec prescription de régime adapté », un HSQ+289 « Evaluation diététique initiale qualitative sans élaboration de stratégie diététique » ou un ZZR+238 « Séance collective d’éducation thérapeutique en atelier » par exemple (liste non exhaustive).

Dans cet exemple, on peut alors s’interesser aux séjours avec un codage E785 codé au moins ue fois et aucune intervention de diététicien puis retourner aux dossiers pour vérifier s’il ne s’agit pas d’un oubli de codage CSARR ou pour constater un défaut d’application de protocoles de soins.

La requête pourra être :
# sélection des séjours avec au moins un codage CIM-10 « prescripteur » (ex : E785) codé dans n’importe quelle position dans au moins 1 RHS du séjour et aucun acte CSARR réalisé par le type d’intervenant « Diététicien » (code 26).

Discussions :
# le choix des codes CIM-10 « prescripteurs » est délicat. Exemple : les codes d’obésité en E66 qui ne supposent pas toujours un acte de diététicien. Dans ce cas, on pourra complexifier la requête avec un filtre sur les GN (par exemple : le GN 1006 « Obésités »)
# la requête inverse consistant à repérer les séjours sans codage CIM-10 du chapitre IV « Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques » mais avec au moins 1 acte CSARR réalisé par un diététicien est plus délicate à composer et interpréter.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Base des séjours SSR » avec filtre CIM-10 = codage CIM-10 « prescripteur » : exporter sur excel les séjours sélectionnés (1er export)
# écran « Actes CSARR et séjours » avec le filtre « Intervenant » = « 26 – Diététicien » et le filtre CIM-10 = codage CIM-10 « prescripteur » : exporter les séjours sélectionnés (2eme export)
# Les séjours recherchés sont les séjours du 1er export non représentés dans le 2eme export

#24 – Cohérence de codage pour les bénéficiaires de la CMU-C

Le code CIM-10 Z5960 « Bénéficaire de la CMUc » fait légitimement parti de la liste des codes de précarité tel que définis dans l’annexe d du guide de lecture OVALIDE SSR.

Pour les séjours ayant ce codage qui est codé en DAS, il est intéressant, en contrôle qualité, de s’assurer de la cohérence de ce codage avec l’information transmise dans le VID-HOSP via la variable « Type de contrat » en positions 81 et 82 (format V012 du VID-HOSP) qui propose les 4 choix suivants en lien avec la CMU-C:
# 85 : sortants du dispositif CMUC (géré par un organisme obligatoire)
# 87 : sortants du dispositif CMUC (géré par un organisme complémentaire)
# 88 : aide à la mutualisation (panier de biens = panier CMUC)
# 89 : bénéficiaire de la CMU complémentaire (en cours), quel que soit le gestionnaire

On va donc chercher les séjours avec un codage de précarité Z5960 qui ne serait pas « suivi » par un codage de type de contrat de complémentaire cohérent dans le fichier VID-HOSP.

La requête correspondante pourra être :
# séjours avec au moins un codage Z5960 dans au moins 1 RHS du séjour et valeurs 88 ou 89 en « Type de contrat » pour le séjour dans le VID-HOSP (pour un séjour, le lien entre les RHS du séjour et le VID-HOSP se fait via le NAS du séjour).

Discussions :
# les valeurs 85 et 86 en « Type de contrat » correspondent à des patients ayant un contrat de complémentaire santé offrant des garanties similaires à la CMU-C, donc à proprement parler qui ne relèvent pas de la CMU-C
# la sélection « inverse » de séjours avec une CMU-C déclarée dans le VID-HOSP mais pas en DAS dans le séjour présente peu d’intérêt, sauf pour relever éventuellement un sous-codage structurel de la précarité par ailleurs

Pour information, notons l’existence de la variable « CMUC à gestion unique » (ie la CMUC est gérée par l’AMO) en position 401 sur 1 position (champ facultatif) dans la version V012 du VID-HOSP.

Les RSF pour les cliniques SSR n’incluent pas cette information sur le type de contrat spécifique à la CMU-C.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Cette requête n’est pas codée à ce jour en tant que telle
# Export excel de la base VID-HOSP à partir de l’écran « Base des VID-HOSP SSR » qui produit l’excel de toutes les lignes avec une colonne par variable puis filtrer sur la colonne « Type de contrat » = 88 à 89. En parallèle, exporter sur excel les séjours avec au moins 1 Z5960 codé via l’écran « Base des séjours SSR » après avoir filtré les séjours concernés via le filtre « CIM-10 » avec la valeur Z5960. Et enfin, rapprocher les 2 feuilles via la colonne pivot « NAS »

#23 Pourquoi l’activité mensuelle dans OVALIDE ne correspond-elle généralement pas à l’activité réelle ?

Dans OVALIDE SSR, l’activité au mois est visible dans le tableau C « Bilan transmission RHA : année N, par mois » du tableau [1.D.0.RTP] – « SSRHA et RHA transmis sur la période » avec l’effectif des RHA transmis par mois dans l’année en cours, l’effectif des RHA transmis par mois dans l’année N-1 et les % respectifs représentés par les RHA transmis chaque mois par rapport au total cumulé des RHS transmis lors de l’envoi considéré.

Souvent les effectifs de RHA ne correspondent pas à l’activité réelle du mois PMSI calculée en nombre de RHS par votre logiciel PMSI et/ou vos logiciels d’analyse du PMSI avec des effectifs soient surévalués , soient sousévalués.

Cela tient au fait qu’OVALIDE travaille à partir des RHA. Du coup, pour attribuer un mois à un RHA, OVALIDE s’appuie sur la variable « Mois / Année du RHS » du RHA qui est calculée à partir de la semaine du lundi du RHS. Il suffit donc que le lundi du RHS soit dans le mois M pour que le RHA soit attribué à ce mois, alors qu’en réalité le RHS correspondant est dans le mois M+1

Illustrons par l’exemple du mois de janvier 2018 : OVALIDE va regrouper en Janvier 2018 les RHA correspondant aux RHS commençant avec les lundis 01/01/18, 08/01/18, 15/01/18, 22/01/18 et 29/01/18. Or la semaine commençant le lundi 29/01/18 (la semaine 5 de 2018) appartient en fait au mois PMSI de Février 2018. L’activité du mois de Janvier 2018 dans OVALIDE sera donc surévalué de toutes les semaines 5 de 2018.

A contrario, en avril 2018 par exemple, le nombre de RHA = le nombre de RHS

Remarquons que le tableau A « Bilan transmission – Fichiers RHA et SSRHA » lui est toujours juste et correspond bien au nombre de RHS et de séjours SSR de la période cumulée : c’est le nombre de lignes du fichier des rha ou des rhs.

A retenir :
# on peut s’appuyer sur les tableaux OVALIDE pour du suivi d’activité et du reporting sur une période consolidée, en particulier sur une année PMSI complète
# on déconseille fortement de s’appuyer sur les tableaux OVALIDE pour du suivi d’évolution mensuelle d’activité

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Synthèse Activité SSR » – onglet « Evolutions mensuelles »
# onglet « Evolutions mensuelles » dans les écrans « Synthèse Dépendance », « Synthèse CSARR » et « Synthèse CCAM SSR »

#22 Quel lien entre le coefficient de spécialisation et l’activité RR vue du PMSI ?

Vous venez de recevoir les paramètres de valorisations DMA de la campgane 2018 pour votre établissement, via votre compte sur la plateforme Transfert.

Parmi ces derniers, le coefficient de spécialisation (CS) pour 2018 qui consiste à rehausser la valorisation DMA de l’établissement proportionnellement au nombre de points de RR accumulés, via les pondérations CSARR et CCAM. Rappelons que ce CS est temporaire, pendant quelques années, le temps que la classification en GME-GMT capte mieux les efforts de RR.

On pourrait donc penser, à priori, qu’il y a un lien direct entre pondération RR totale et le CS.

En fait, ce n’est pas le cas de par la définition du CS 2018 qui est = ((valorisation de l’activité 2017 via les règles de valorisation 2018) + 0,35 € x pondération RR totale de l’année 2017) / (valorisation de l’activité 2017 via les règles de valorisation 2018)

Le calcul de la pondération RR totale est fixé une fois pour toute en fonction de votre activité et de votre codage 2017.

Toute la question réside donc dans le calcul de la valorisation de l’activité 2017 avec les règles 2018. Ce calcul consiste à valoriser les séjours 2017 avec les GME et GMT de 2018, en tenant compte des éventuelles majorations pédiatriques pour les séjours des patients =< 17 ans classés dans un GME non scindé sur l’âge.

Or, d’une année sur l’autre, les tarifs GMT changent et il y a de nouvelles règles (exemple : le seuil de non valorisation des séjours non clos baisse de 90 jours en 2017 à 70 jours en 2018). Voir articles « Arrêté tarifaire SSR 2018 – Financement des établissements SSR en 2018 » et « Arrêté tarifaire SSR 2018 – Liste des tarifs GMT 2018«

Le casemix de votre activité 2017 sera donc plus ou moins « favorisé » ou « défavorisé » en valorisation DMA par les règles et tarifs 2018, ce qui va « augmenté » ou « écrasé » votre CS 2018, par rapport à ce qu’il aurait été s’il avait été calculé via les règles et tarifs 2017.

En conclusion, on peut donc faire les 2 constats suivants sur le lien entre CS et pondération RR totale :
# il n’y a pas de lien simple et prévisible entre CS et pondération RR car on ne connaît pas les règles et tarifs de la prochaine année PMSI
# en revanche, la maximisation de la pondération RR totale aura un effet sur le futur CS et donc sur les recettes DMA de l’établissement. Plus cette pondération sera importante, plus le CS sera élevé.

En pratique, on travaillera donc à maximiser la pondération RR totale, sans ce soucier de calculer le futur CS.

Le calcul de votre CS 2018 est détaillé dans l’onglet « Calcul CS » de l’excel « Synthèse des paramètres de valorisation 2018 », propre à chaque établissement.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# les pondérations RR totales ou unitaires sont calculées dans tous les écrans CSARR
# écran « Synthèse CSARR »

#21 Biais d’interprétation des listes de codes CIM-10 en HC dans ScanSanté

ScanSanté est le site opéré par l’ATIH qui met à disposition des données hospitalières consolidées, en particulier les données de codage issues de la base nationale SSR de l’année en cours et/ou de l’année N-1 (FPPC, MMP, AE, DAS, actes CSARR et CCAM par GME).

Il s’agit là d’une source d’informations très utiles avec toutefois un biais important en HC (le formulaire permet de choisir les résultats par type d’hospitalisation) :
# Les résultats sont calculés à partir des RHA. Du coup, un codage représenté dans un petit nombre de séjours très longs pourra être classé, en fréquence, devant un codage représenté dans un plus grand nombre de séjours plus courts.

Selon les GME, il conviendra donc de rester prudent dans l’interprétation des fréquences relatives des codages en HC.

Ces tableaux restent toutefois très utiles, ne serait-ce que pour construire ou comparer ses thésaurus de codages avec les résultats de la base nationale SSR la plus récente possible.

Lien direct ScanSanté pour la base nationale SSR

#20 Analyse des codages CSARR dans les Plateaux Techniques Spécialisées par comparaison aux codages CSARR globaux

Dans un PTS donné et pour un codage CSARR donné, codé au moins 1 fois dans ce PTS, 2 situations sont possibles :
# le codage CSARR n’est représenté que dans le PTS
# le codage CSARR est représenté dans le PTS et hors du PTS, dans des proportions variables

Exemples fictifs mais réalistes sur un périmètre donné :
# Dans un plateau d’isocinétisme, PCQ+179 « Quantification de la force et de l’endurance musculaire périphérique avec appareil » codé 55 fois sur un total de 56 fois dans l’établissement
# Dans un appartement d’autonomie, PEQ+064 « Évaluation de la capacité de maniement du fauteuil roulant » codé 3 fois sur un total de 34 fois dans l’établissement

Pour un PTS donné, on peut alors s’interresser à 2 configurations :
# un codage Csarr codé presque exclusivement dans le PTS. Quid des quelques codages réalisés hors du PTS ?
# à l’inverse, un codage CSARR, proportionnellement en nombre de réalisations, très peu représenté dans le PTS. Quid de ces quelques codages réalisés dans le PTS ?

Nos médecins et TIM partenaires nous remontent que le retour aux dossiers sur ces 2 configurations révèlent régulièrement des problèmes de codage Csarr à redresser (oublis de codage de l’extension documentaire, erreurs et imprécisions de codage)

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Plateaux Techniques Spécialisées » dans l’onglet « Case mix CSARR et PTS » : voir colonnes « Réalisations hors PTS » et « % réalisations PTS » pour chaque acte CSARR codé au moins 1 fois dans le PTS sélectionné.

#19 Cohérence entre codage médical des restrictions extrêmes de l’autonomie et les dépendances physiques

L’annexe d du guide de lecture Ovalide SSR propose 4 listes de codes CIM-10 de polyhandicap lourd, parmi lesquelles une liste de 24 codes médicaux dits de restrictions extrêmes de l’autonomie (résistance aux antiépileptiques, besoin d’une surveillance permanent, présence d’une stomie, dépendance envers un respirateur).

On peut alors considérer le codage des dépendances physiques des RHS des séjours ayant au moins un de ces codes CIM-10 de restrictions extrêmes de l’autonomie codés et ainsi repérer des contradictions et des sous-codages.

Exemples :
# un codage Z993 « Dépendance envers un fauteuil roulant » et une dépendance physique = 4 dans un RHS du séjour
# un codage Z931 « Gastrostomie » et une dépendance alimentation = 1 dans un RHS du séjour

Commentaire :
# Après retour au dossier, il peut s’avérer que le codage des dépendances physiques est juste, mais pas le codage CIM-10.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Après avoir identifié les codages de polyhandicap lourd réellement codés dans l’établissement (écran « Base des diagnostics SSR »), voir écran « Dépendances par niveau » en saisissant les codes CIM-10 concernés dans le filtre « Codage CIM-10 »

#18 Les évaluations initiales CSARR hors 1eres semaines

Le suivi et la cohérence du codage CSARR des évaluations initiales appellent une attention particulière (cf mesure de l’exhaustivité des évaluations dans l’établissement, qualité des parcours de soins, tableau Ovalide [1.D.2.EVAL] – Répartition des actes par prise en charge – Evaluations, etc…).

Un contrôle qualité, parmi de nombreux autres sur le sujet et sur lesquels nous reviendrons, consiste à repérer les évaluations initiales codées dans des semaines « éloignées » de la 1ere semaine des séjours.

La question est alors de savoir ce que veut dire « semaine éloignée » de la 1ere semaine du séjour.

Réflexions à ce propos :
# ce n’est généralement pas la 2eme semaine car une évaluation initiale en semaine 2 est souvent normale (cf les entrées le vendredi par exemple)
# on pourra exclure de l’analyse certains types d’intervenant qui ne sont pas présents tous les jours dans l’établissement. Exemple : 1 seule diététicienne à temps partiel qui code un HSQ+197 « Évaluation diététique initiale avec prescription de régime adapté » la 3eme semaine du séjour d’un patient car elle n’était pas disponible la 2eme semaine.
# une évaluation initiale en cours de séjours peut être justifiée. Nécessité de revenir systématiquement aux dossiers.

Exemple fictif mais réaliste pour les évaluations initiales csarr codées par les kinés sur un périmètre de séjours HC :
260 RHS avec un codage d’évaluation initiale par les kinés dont 250 dans le 1er RHS des séjours, 5 en 2eme semaine, 3 en 3eme semaine, 1 en 5eme semaine et 1 en 7eme semaine. Dans cette configuration, on s’interessera en priorité aux 2 codages en 5eme et 7eme semaine et éventuellement aux 3 codages en 3eme semaine.

Rappel : la liste des actes csarr d’évaluations initiales est présentée dans l’annexe b du Guide de lecture Ovalide SSR.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Actes CSARR et RHS » : sélectionner « Evaluations initiales » dans le filtre « Type d’acte » et tri sur la colonne « Rang semaine » (= rang du RHS au sein du séjour)

#17 Contrôle du codage des injections de toxine botulique

Le codage des injections de toxine botulique est un sujet sensible en SSR car les 2 actes CCAM correspondant à ces séances d’injection (voir ci-dessous) sont CMA SSR. Ce qui signifie que leur effet CMA sur la classification en niveau des séjours HC concernés ne connaît pas d’exclusion. Dit autrement : tout séjour HC avec au moins 1 codage d’injection de toxine botulique est classé en niveau 2, avec, très généralement, un gain de recettes DMA pour les séjours concernés par rapport à une classification en niveau 1.

Les 2 actes CCAM de toxine botulique sont :
# PCLB002 « Séance d’injection de toxine botulique dans les muscles striés par voie transcutanée, sans examen électromyographique de détection »
# PCLB003 « Séance d’injection de toxine botulique dans les muscles striés par voie transcutanée, avec examen électromyographique de détection »

Il convient donc de s’assurer de la cohérence de ces codages ccam avec les déclarations dans le fichier Fichcomp « médicaments hors ATU », appelé communément Fichcomp des UCD en repérant dans ce fichier les déclarations des MO de Botox (9222788 « Botox 100 U Allergan, PDR PR SOL INJ », 9289746 « Botox 50 U Allergan, PDR PR SOL INJ », 9294486 « Botox 200 U Allergan, PDR PR SOL INJ ») qui sont des spécialités pharmaceutiques SSR en 2018.

Ce contrôle de cohérence vérifie notamment :
# la dispensation de Botox pour le séjour ayant un codage ccam d’injection de toxine botulique, à une date cohérente avec le codage de la séance en ccam
# à l’inverse, le codage effectif en ccam d’une séance d’injection pour les dispensations de Botox

Compte-tenu du faible nombre de ces injections, le contrôle peut se faire manuellement.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Case mix CCAM » : repérage des actes Ccam d’injection de toxine botulique à l’oeil dans la colonne « Acte CCAM » ou via le filtre « Acte Ccam » puis identification des RHS concernés en double-cliquant dans la colonne « RHS »
# écran « Analyse MO SSR » pour repérer les UCD de Botox

#16 Les totaux de dépendance comme indicateurs de codage

De par sa volumétrie, le codage des dépendances peut connaître de fortes variations dans la durée pour de multiples raisons : turn over des équipes paramédicales, lassitude des équipes, formations insuffisantes, interfaces de saisie mal adaptées

Comment repérer facilement, en cours d’année, une baisse anormale du codage des dépendances pour pouvoir réagir à temps ?

Une approche possible consiste à additionner toutes les dépendances des séjours ou RHS d’un périmètre d’activité, en éliminant l’effet « File active » (par exemple en ramenant le total des dépendances au RHS ou à la journée de présence). Ce total des dépendances peut alors être vu comme une mesure de l' »intensité » globale des dépendances. C’est un des principaux indicateurs du suivi du codage des dépendances avec un bon rapport « facilité à calculer l’indicateur x intérêt de l’indicateur ».

Exemples fictifs réalistes :
# 3 373 = total dépendance pour 70 séjours HC terminés
# 7,98 = dépendance physique / RHS en HC = total des dépendances physiques des RHS HC / total des RHS HC

Si, toutes choses étant égales par ailleurs (en particulier par rapport au case mix des prises en charge), le total des dépendances varie fortement, cela a du sens d’investiguer.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Synthèse Dépendances » : calcul des totaux de dépendance (total, physique, cognitive, par dépendance, par JP, par RHS, par séjour terminé) avec comparaison période à période

#15 Repérer et corriger les redondances de codage MMP – AE

Nous nous intéressons aujourd’hui au contrôle qualité relatif aux codages redondants entre MMP et AE.

Le Guide Méthodologique du PMSI SSR précise en effet que « L’affection étiologique (AE) est l’étiologie de la MMP et ne doit être renseignée que lorsqu’elle diffère de celle-ci » (Chapitre IV point 1.1) en donnant les exemples basiques suivants :
# MMP : hémiplégie spastique et AE : traumatisme crânien avec œdème cérébral : OK
# MMP : fracture engrenée du col du fémur et AE : fracture engrenée du col du fémur : KO
# MMP : porteur d’une prothèse de hanche et AE : fracture du col du fémur : OK

Or, les professionnels du PMSI utilisateurs de PMSISoft SSR nous remontent que des configurations de codage redondant de l’AE par rapport à la MMP se rencontrent régulièrement.

Quelques causes évoquées : difficultés objectives des TIMs pour isoler les AE, codage « décalé » dans le temps des AE par rapport aux MMP, oubli des règles par les médecins, « peur » d’oublier un codage médical

Comme on le voit, il s’agit de causes structurelles qui appellent donc un contrôle qualité régulier et permanent du DIM pour repérer et corriger ces codages redondants.

Requêtes possible pour isoler les RHS et séjours concernés :
# MMP et AE d’un même RHS dans le même chapitre CIM-10. C’est une requête large qui génère des faux positifs mais qui est fiable pour certains chapitres (exemple : le chapitre 2 « Tumeurs » avec les tumeurs codés en MMP et en AE)
# repérage des AE en F et MMP dans un chapitre CIM-10 autre que les chapitres 5 « Troubles mentaux et du comportement » et 6 « Maladies du système nerveux ». Il s’agit souvent de confusion de codage AE versus DAS

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Analyse par MMP » – onglet « MMP-AE » : case mix de tous les « couples » MMP-AE codés au moins une fois sur le périmètre avec indication des volumétries de codages pour ces couples.

#14 Cohérence entre les autorisations et les prises en charge vues du PMSI

Les établissements SSR sont engagés vis-à-vis de leurs ARS via leurs autorisations.

Il est donc intéressant, à intervalles réguliers, d’analyser la cohérence entre les prises en charges vues du PMSI et les autorisations mises en oeuvre dans l’établissement.

Concrètement, il s’agit :
# d’isoler sur une période suffisamment longue (typiquement 1 année), les séjours et RHS relevant de chaque autorisation. Souvent 1 autorisation = regroupement d’1 ou plusieurs UM où un seul type d’autorisation est rattaché à chaque UM. A noter qu’il peut y avoir plusieurs autorisations rattachées à une UM. Dans ce cas, le repérage des séjours et RHS par autorisation se fait via la variable « Type d’autorisation de l’Unité Médicale » des RHS.
# de produire le case mix en GN (Groupe Nosologique) ou à défaut en CM de chacune des populations isolées à l’étape précédente et rattachées aux différentes autorisations.
# de comparer la cohérence des case mix avec les autorisations, en particulier pour les autorisations spécialisées.

Ainsi pour une activité relevant de l’autorisation 54A « Affections respiratoires -Adulte », on devrait trouver sans surprise des GN comme 0406 « Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives », 0403 « Tumeurs malignes de l’appareil respiratoire » ou 0424 « Autres affections de l’appareil respiratoire ». A contrario, si leur nombre est significatif, on pourra regarder de plus près les séjours en 1006 « Obésités » par exemple (problèmes respiratoires et contraintes de codage qui ont groupé en CM 10 au lieu de 04 ?, problèmes de lits ?)

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# écran « Case mix GME » – onglet « Case mix autorisation » pour les case mix de l’activité par autorisation et onglet « Case mix GME » avec le filtre « Type d’autorisation » pour les case mix en GME, racine de GME, GN ou CM par autorisation

#13 Repérage de sous-codage en dépendance cognitive via les codages de démence en F

Le codage des dépendances cognitives (comportement et communication) est fréquemment sous-évalué (difficulté à appréhender et tracer les niveaux de dépendance, moindre intérêt que pour la dépendance physique).

Une requête possible pour repérer les RHS avec une dépendance cognitive probablement sous-codée =
Les RHS avec au moins un code en F00 (démence de la maladie d’Alzheimer), en F01 (démence vasculaire), en F02 (diverses démences) ou F03 (démence sans précision) en position FPPC, MMP, AE ou DAS et une dépendance cognitive à 2 (donc minimale). Ces situations correspondent très généralement à non codage à tort de la dépendance cognitive, plus rarement à un codage indu en F

Commentaires :
# pour les séjours en HC, on peut élargir la requête en considérant les codages en F00, F01, F02 ou F03 dans au moins 1 RHS du séjour et les dépendances cognitives à 2 dans tous les RHS du séjour
# on peut aussi élargir la requête en considérant des codes en F05 ou F06 par exemple, mais le lien avec le codage de la dépendance cognitive est moins mécanique
# on peut aussi affiner la requête. Par exemple en ne considérant que les codages en F sévères ou aigus et une dépendance cognitive minimale à 3
# rappel : dans tous les cas, un recodage ne peut se faire qu’après retour au dossier

Cette requête fait partie de la grande famille des contrôles qualité basés sur des comparaisons entre « domaines » de codages (CIM-10, CSARR, dépendances, CCAM, données administratives, séjours ou patients).

Pour les utilisateurs de PMSISoft SSR :
# écran « Dépendances et RHS » : sélection des RHS concernés via le filtre « CIM-10 » (en saisissant successivement F00,F01, F02 et F03) et via le filtre « Dep. Cog. » (=2)

#12 Identification de l’activité en balnéothérapie via le CSARR

Le Plateau Technique Spécialisé (PTS) de Piscine – Balnéothérapie est un des PTS ayant vocation à recevoir un financement ad’hoc, sous réserve d’atteinte de seuils d’activités minimaux repérés par le codage CSARR.

Il est donc prudent pour les établissements équipés de ce PTS de s’assurer d’un codage csarr raisonnablement cohérent avec l’activité RR réelle dispensée en piscine tout au long de l’année.

Le filtre pour repérer l’activité RR dans ce PTS est simple :
# les actes csarr avec le modulateur QM et une liste de 8 actes csarr avec un mot explicite (piscine, aquatique, balnéaire) dans leur libellé (PEQ+059 PER+118 PER+112 PER+056 DKR+254 DKR+182 DKR+016 DKR+194).

Voir documentation en annexe b) du Guide de lecture Ovalide SSR en lien avec le tableau 1.D.2.BALNEO – « Répartition par prise en charge – actes de balnéothérapie ».

Il nous est remonté de fréquentes situations de sous-codage de l’activité dans ce PTS.

Quelques pistes pour repérer ces sous-codages :
# aucun codage parmi la liste des 8 actes (voir ci-dessus) alors qu’un PER+118 « Séance collective de gymnastique aquatique » ou un DKR+182 « Séance collective de réentrainement à l’effort aérobie en piscine sans ergomètre » sont par exemple des actes courants dans ce PTS.
# un nombre de réalisations csarr / journée de disponibilité de la piscine manifestement incohérent par rapport au planning d’utilisation de la piscine.
# des variations importantes de codage, toutes choses étant égales par ailleurs
# des actes presque toujours codés avec le modulateur QM (exemple : > 95%). Quid des cas où l’acte est codé sans le modulateur ? Oubli ?

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR, voir l’écran « Plateaux Techniques Spécialisés » dans le menu « Vue établissement » avec :
# le nombre de séjours concernés par au moins 1 réalisation dans le PTS
# le case mix des actes csarr codés sur le PTS
# la liste complète des actes csarr codés sur le PTS
# pour chaque acte csarr concerné la proportion représentée par ses codages dans le PTS par rapport au total du codage de l’acte
# le total des pondérations des actes csarr codés sur le PTS
# calcul des durées cumulées et par JP des actes codés sur le PTS

#11 Cohérence de codage Z7580 et actes CCAM réalisés à l’extérieur

Lorsqu’un patient effectue un acte technique en MCO dans le cadre d’une PIE (ex : certaines échographies-doppler, certaines radiographies), il convient de coder un Z7580 « Sujet adressé dans un autre établissement pour réalisation d’un acte » en DAS dans le RHS de l’acte ccam réalisé à l’extérieur.

Le codage de ces situations est bien décrit dans le Guide Méthodologique au chapitre 3-3 2) :
« L’établissement de santé SSR demandeur A fait figurer dans son RHS :
1) la prestation effectuée en B dont il assume la charge financière, notamment le code du ou des actes s’il s’agit d’actes médicotechniques inscrits dans la Classification commune des actes médicaux (ccam) ou dans le Catalogue spécifique des actes de rééducation et de réadaptation (csarr)
2) et le code Z75.80 « Sujet adressé dans un autre établissement pour réalisation d’un acte » en position de diagnostic associé pour signaler qu’une prestation a été réalisée dans un autre établissement. «

Se pose alors la question de l’exhaustivité et de la cohérence de ce double codage CIM-10 / CCAM en terme de contrôle qualité.

Exemples de non cohérence dans un RHS :
# codage justifié d’un DZQM006 « Échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques » réalisé dans un MCO et pas de Z7580 codé dans le RHS
# codage d’un Z7580 et pas d’acte ccam codé dans le RHS ou des actes ccam non concernés car réalisés dans l’établissement

D’après les retours de professionnels du DIM utilisateurs de PMSISoft SSR, ces non-cohérences sont relativement fréquentes en pratique.

Une requête possible d’identification des RHS concernés par ce problème de codage :
1) repérage des RHS avec au moins 1 acte ccam réalisé à l’extérieur (liste constituée à partir du case mix des codages ccam dans l’établissement)
2) filtre, au sein de la liste des RHS identifiés à l’étape 1, des RHS sans aucun Z7580 codé en DAS

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR
# repérage des actes ccam réalisés à l’extérieur dans l’écran « Case mix Ccam SSR »
# écran « Base des actes Ccam » et saisir chaque acte ccam concerné dans le filtre « Acte Ccam » => liste des RHS avec cet acte et contrôle visuel de la présence ou pas du Z7580 dans le RHS

#10 Distinguer DAS génériques et DAS liés aux prises en charge

Les recommandations de bon codage des DAS et leurs analyses sont des sujets rapidement chronophages pour une équipe DIM, d’autant qu’ils recouvrent de nombreuses problématiques (codage des DAS CMA justifiées ou pas, exhaustivité « raisonnable », cohérence, optimisation de la classification en GME, …).

Nous aborderons progressivement ces différentes questions. Aujourd’hui nous détaillons une bonne pratique visant à distinguer 2 « populations » de DAS codés et ainsi de prioriser/ajuster les contrôles et les analyses relatifs aux DAS :

# la population des DAS que l’on pourrait qualifier de « génériques », non liés directement aux prises en charge.
Exemples : I10 « Hypertension essentielle (primitive) », Z6020 « Personne vivant seul à domicile », Z741 « Besoin d’assistance et de soins d’hygiène », Z961 « Antécédents personnels d’utilisation (actuelle) à long terme d’anticoagulants », R296 « Chutes à répétition », E440 « Malnutrition protéino-énergétique modérée », …

# LES populations de DAS par GN, liées à la prise en charge de chaque GN
2 approches possibles (non exhaustives) pour repérer ces DAS liés aux GN : codes CIM-10 rattachés aux listes en D- de la CM du GN et à dires d’expert médecin DIM
Exemple : Z966 « Présence d’implants d’articulations orthopédiques » en DAS peut être rattaché au GN 0833 « Fractures du membre inférieur » sachant que ce Z966 est dans les listes D-0831 « Implant articulaire » et D-0869 « Autres affections du système ostéo-articulaire » de la CM 08

Remarque : un même codage en DAS peut relever de la population des DAS génériques ET de certaines listes de DAS liées à des GN (exemple : I10 dans des GN de la CM 05 « Affections de l’appareil circulatoire »)

En filtrant sur ces listes, les repérages de codages potentiellement défectueux en DAS sont facilités.
Exemple simple : séjours de plus de 2 RHS sans DAS liés au GN
Exemple plus complexe : séjours avec un nombre de DAS liés à autre GN que celui du GME du séjour > nombre de DAS liés au GN du GME

Une fois constitués les thésaurus par population (DAS « génériques », DAS liés aux GN ou au moins aux principaux GN), à partir des DAS réellement codés dans l’établissement, ces listes varient peu en pratique et peuvent donc n’être mis à jour qu’une ou 2 fois par an.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
Liste des DAS codés par GN avec indication de la ou des liste(s) en D- rattachée(s) aux codes CIM-10 dans l’écran « Analyse par DAS » avec indication du nombre de RHS et de séjours avec le DAS codé au moins 1 fois

#9 Suivi de l’évolution de la dépendance physique entre le début et la fin des séjours HC

Pour les prises en charge pour lesquelles cela fait sens (celles de la CM 08 « Affections et traumatismes du système ostéo-articulaire » par exemple), il est intéressant de comparer, pour les séjours HC terminés, la différence entre le score de dépendance physique de la 1ere semaine du séjour et celui de sa dernière semaine.

Ce calcul peut permettre de repérer des codages de dépendance incohérents, en particulier en 1ere semaine, avec impact possible sur la classification du séjour en GME via la variable de classement « score phy » en racine de GME.

Nous proposons l’approche suivante :
Etape 1 : calcul par GN, filtré sur les séjours HC terminés avec le GN, de la différence entre la dépendance physique moyenne en entrée et la dépendance physique en sortie
Etape 2 : pour chaque séjour HC terminé, comparaison de la différence entre la dépendance physique de la 1ere semaine et celle de la dernière semaine du séjour avec le résultat calculé à l’étape 1 pour le GN du séjour.
Etape 3 : contrôle du codage de la dépendance physique des séjours avec une différence calculée à l’étape 2 < 1,5, à commencer par une différence < 0 (= dépendance physique de sortie > dépendance physique d’entrée)

Exemple avec le GN 0841 « Arthroses du genou avec implant articulaire » :
si le calcul de l’étape 1 = 2,61 alors on pourra contrôler un séjour avec une dépendance physique d’entrée = 6 et une dépendance physique de sortie = 5 (différence = 6-5 = 1 et 1 < 2,61 – 1,5 = 1,11)

Il n’y a pas de tableau Ovalide sur le sujet. Le seul tableau qui s’en rapproche serait le tableau [1.D.2.AVQS] A « Score de dépendance physique à la sortie – Répartition Hospitalisation complète » qui calcule le nombre de séjours HC terminés par score de dépendance physique dans le dernier RHS des séjours. Mais, en pratique, cela ne présente quasiment aucun intérêt (pas de segmentation par UM ou GN, pas de comparaison avec les scores de dépendance physique en entrée, pas de possibilité de remonter aux séjours)

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# Calculs des dépendances physiques moyennes à l’entrée et à la sortie par GN ou GME dans l’écran « Case mix Dépendances«
# Affichage des dépendances physique à l’entrée et à la sortie par séjour dans l’écran « Dépendances et séjours »

#8 L’analyse des séjours et RHS de niveau 1 en HP

Il est régulièrement constaté, dans des établissements avec une activité HP, la présence de quelques RHS d’HP groupés en niveau 1.

Bien que rare, cette situation est tout à fait possible et fait l’objet d’une règle spécifique de valorisation DMA : voir règle n°5 « Valorisation DMA brute = nb JP x TZB du GMT du GME du séjour ».

Un tel groupage s’explique quand la racine de GME de la semaine n’a pas de niveau 0.
Exemples de racine GME sans niveau 0 : 0109F « Lésions cérébrales traumatiques, age [18,74], score phy >= 13, score arr >= 61 », 0145E « Autres affections du système nerveux, age [18,74], score phy >= 13, score arr >= 61 »

Ces quelques RHS et séjours concernés peuvent « polluer » les analyses de l’activité selon que l’on sélectionne ou pas ces RHS dans le périmètre HP (cf sélection par le type d’hospitalisation ou par la valeur 0 en 6eme position des codes GME) :
# un nombre de RHS et de venues et la valorisation DMA correspondante sous-évalués
# un nombre de TZB et la valorisation DMA correspondante sur-évalués en HC.

Dans l’absolu, il peut y avoir des groupages en niveau 2, mais cette situation est sans doute très exceptionnelle et doit faire l’objet d’un contrôle systématique de sa justification.

A minima, il convient donc de vérifier systématiquement s’il y a des RHS de niveau 1 en HP dans le périmètre analysé avant de produire un reporting d’activité en HP

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR :
# sélection de ces RHS dans l’écran « Base des RHS » en filtrant sur l’HP et les niveaux de sévérité 1 et 2
# calcul du nombre de TZB et de la valorisation DMA liée aux TZB dans l’écran « Synthèse Recettes DMA » (en filtrant sur le type d’hospitalisation : nombre de TZB et valorisation DMA liée en HP)

#7 Requête de contrôle de cohérence du codage de l’isolement prophylactique Z290

Le codage d’un isolement prophylactique (Z290) est un sujet sensible faisant l’objet d’une note dans le guide méthodologique (« La sous-catégorie Z29.0 Isolement n’est pas destinée au classement des situations d’isolement social qui doivent être codées avec la catégorie Z60 ; le code Z29.0 est destiné au codage de l’isolement dans un but thérapeutique (pour des sujets atteints d’une maladie infectieuse contagieuse ou bien susceptibles de contracter une telle maladie ») et d’un tableau Ovalide dédié (« 1.Q.5.IPDA – GN avec un taux atypique du code Z29.0 – Isolement prophylactique en DA » qui compare le taux de codage des Z290 par GN dans l’établissement avec le taux dans la Base Nationale N-1).

Le Z290 est en effet une CMA, non liée à une liste de classification en GN et sans exclusions CMA : le codage Z290 dans un séjour HC assure donc le groupage de ce dernier en niveau 2, donc, généralement, avec une valorisation DMA supérieure au niveau 1 de la racine de GME.

Il est donc intéressant d’exécuter des requêtes de contrôle qualité sur ce codage. Nous proposons la requête de contrôle suivante, inspirée de la documentation Ovalide :

Sélection sur le périmètre étudié des séjours HC avec au moins 1 codage Z290 en DAS dans au moins 1 RHS du séjour ET sans aucun codage de la liste suivante (dite « liste de cohérence ») dans le(s) RHS du séjour.
Liste de cohérence = {A00-B99 (chapitre I « Certaines maladies infectieuses et parasitaires »), D60 Aplasie médullaire acquise pure [érythroblastopénie], D61 Autres aplasies médullaires, U80-U85 Résistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques, Z20 Sujets en contact avec et exposés à des maladies transmissibles, Z22 Sujet porteur de germes responsables d’une maladie infectieuse, Z94 Greffe d’organe et de tissu}.

Commentaires :
# Si aucun code de cette liste n’est codé au moins 1 fois dans le séjour, il convient de retourner au dossier (oubli ?, codage indu Z290 ?, autre motif ?).
# On trouvera souvent le codage Z223 « Sujet porteur d’autres maladies bactériennes précisées » en DAS pour justifier le codage de la CMA Z290
# La requête peut être affinée en restreignant la liste de cohérence (par exemple en ne tenant pas compte dans cette liste des codes en A00-B99)
# La requête peut être « retournée » pour repérer d’éventuels oublis de codage Z290 = codage d’au moins 1 code de la liste de cohérence et aucun Z290

Rappelons que le codage de l’isolement prophylactique Z290 est indépendant des résultats in fine du laboratoire.

Pour les utilisateurs PMSISoft SSR : sélectionner « Z290 » dans le filtre « CIM-10 » de l’écran « Séjours et type de diagnostics » et contrôle visuel de la présence ou de l’absence dans les séjours ainsi sélectionnés des codes de la liste de cohérence (colonnes « DAS » et « MMP »). Nous allons automatiser cette requête dans l’écran « Atypies diagostics médicaux » via une nouvelle atypie dédiée.

#6 L’acte CSARR ZZR+238 est-il collectif ?

L’acte csarr ZZR+238 « Séance collective d’éducation thérapeutique en atelier » est classé comme acte collectif dans le référentiel csarr officiel diffusé par l’atih (fichier acte_ref_csarr_V2018.txt), ce qui est cohérent par rapport à son intitulé et sa définition.

A l’inverse, dans les tableaux Ovalide, cet acte n’est pas considéré comme collectif : voir annexe b du Guide de lecture Ovalide SSR 2018 pour la liste des actes csarr considérés comme collectifs par Ovalide.

Si l’établissement a des ZZR+238 codés et qu’ils sont considérés comme collectifs, on pourra donc avoir plus d’actes CSARR collectifs calculés que dans le tableau Ovalide 1-D-2 « Répartition des actes par prise en charge – actes collectifs, individuels dédiés et non dédié » par exemple.

Il peut être intéressant de regarder dans votre logiciel PMSI si cet acte ZZR+238 est considéré comme collectif ou pas

C’est le seul acte csarr dans ce cas en 2018 (c’était déjà le cas en 2017)

Info pour les utilisateurs PMSISoft SSR : la sélection des actes csarr collectifs se fait à partir du référentiel csarr, donc avec l’acte ZZR+238 considéré comme collectif.

#5 Les durées moyennes de prise en charge en HP et les 1eres venues

Un indicateur courant de suivi d’activités en HP est la durée moyenne de prise en charge par séjour HP sur un périmètre = (total des (date de la dernière venue qui clôt le séjour – date de première venue du séjour + 1) de tous les séjours HP terminés du périmètre) / (nombre total de séjours HP terminés du périmètre).

Rapportées à des GN, ces durées moyennes de prise en charge HP permettent d’analyser la cohérence entre les prises en charge réelles et les protocoles prévues.

Exemple fictif : est qu’une durée moyenne de prise en charge HP de 53 J est cohérente avec les prises en charge de lésions articulaires et ligamenteuses de l’épaule en HP ?

Cet indicateur est toutefois généralement très sensible aux séjours HP d’une seule venue (cf les patients qui abandonnent la prise en charge ou qui sont redirigés vers une autre prise en charge après leur 1ere venue).

A périmètre constant, le calcul de la durée moyenne de prise en charge par séjour HP hors séjours d’une seule venue donne souvent un résultat très différent du calcul de la durée moyenne de prise en charge par séjour HP telle que définie plus haut.

En pratique, c’est même la durée moyenne de prise en charge en HP hors séjours d’une seule venue qui est la plus représentative et qu’il est donc intéressant de suivre dans la durée.

# 4 – Pourquoi les séjours HC avec attente de placement sont-ils toujours groupés en niveau 2 ?

Le codage Z751 « Sujet attedant d’être admis ailleurs, dans un établissement adéquat », généralement en position de DAS, dans au moins 1 RHS d’un séjour HC, classe ce séjour en niveau 2, donc généralement avec une valorisation DMA brute supérieure à ce qu’elle aurait été en l’absence de ce codage.

L’explication est la suivante :
Ce code Z751 qui est CMA n’est dans aucune liste de classification en groupe nosologique (GN). Il ne joue donc aucun rôle dans la classification du séjour dans un GN et donc son caractère CMA n’est jamais annulé par le groupage à ce titre.
De plus, ce code CMA n’est associé à aucune liste d’exclusion (annexe 5 du volume 1 du Manuel de groupage des GME).
Ce code CMA Z751, codé en MMP ou en DAS, assure donc la classification systématique du séjour en niveau 2.

Du coup, il est à prévoir que ces codages feront l’objet d’un contrôle renforcé lors des premiers contrôles sur site. Il est donc recommandé de vérifier la justification et la traçabilité de ces codages dans les dossiers.

Commentaires :
# C’est la seule CMA effectivement régulièrement codée dans cette situation
# Il peut y avoir une autre CMA non exclue dans le séjour qui aurait permis la classification du séjour en niveau 2 en l’absence de Z751.
# Quand le Z751 est codé en position MMP, ce code « ne doit être employé que si le séjour ou la prolongation de l’hospitalisation est motivé par la seule attente de l’unité ou de l’établissement adéquat, non par un évènement morbide » (chapitre 5.2 du Guide Méthodologique du PMSI SSR)
# Les séjours de Soins Palliatifs ne sont pas concernés par ce sujet car il n’y a pas de niveau 2 pour ceux-ci (GN en 2303). On peut d’ailleurs s’interroger sur un codage Z751 dans ces séjours.

# 3 – Synthèse d’activité HC vue du PMSI pour les médecins

Régulièrement (1 fois par trimestre, par semestre ou pas an selon les volumes d’activités), il est intéressant de faire un retour aux médecins sur leurs activités HC vues du PMSI.

Ce retour permet :
# d’échanger avec eux sur les éventuelles incohérences entre leur vision des prises en charge de leurs patients dans leurs services et la réalité PMSI de ces prises en charges, après codage et groupage.
# de les sensibiliser « en douceur » sur les différences de valorisations DMA par prise en charge

Ce reporting aux médecins pourra être un casemix des séjours de ou des UM de ces médecins par Groupe Nosologique (GN). La classification en GN a justement été conçue pour cela et ne tient compte que du codage médical des séjours.

Exemples de colonnes du tableau de ce reporting pour une activité d’HC :
# code GN (pour info)
# libellé GN
# nombre de séjours classés dans le GN
# nombre cumulé des journées de présence (JP) des séjours classés dans le GN
# DMS des séjours classés dans le GN et terminés
# valorisation DMA brute cumulée des séjours du GN. Option : colonne avec le % de cette valorisation DMA par rapport à la valorisation DMA brute cumulée de l’activité HC sur le périmètre retenu.
# valorisation DMA brute par séjour classé dans le GN
# valorisation DMA brute par JP

# 2 – Définition des actes CSARR individuels non dédiés dans les tableaux OVALIDE versus dans le référentiel CSARR

Dans Ovalide, les actes csarr individuels non dédiés sont définis comme actes non collectifs avec un nombre de patient >1 (voir tableau « 1.D.2.COLL – Répartition des actes par prise en charge – actes collectifs, individuels dédiés et non dédiés »).
Dans le référentiel csarr officiel diffusé par l’atih (fichier acte_ref_csarr_V2018.txt), le caractère « individuel non dédié » des actes csarr est défini explicitement, acte par acte, avec les valeurs « Possible » ou « Non »

On peut donc avoir des actes csarr individuels avec la valeur « Non » en tant qu' »individuels non dédiés » dans le référentiel csarr (donc qui ne peuvent être individuels non dédiés selon ce référentiel) mais comme « individuels non dédiés » dans Ovalide s’ils sont associés à un nombre de patient > 1.

D’où des écarts d’analyse possibles dans le repérage des actes csarr individuels non dédiés selon la définition et le référentiel retenus.

Exemple : l’acte NKQ+021 « Évaluation de la marche en terrain plat » est un acte individuel (= non collectif) avec la valeur « Non » en tant qu’individuel non dédié selon le référentiel csarr. S’il est associé a un nombre réel de patient = 3, il sera compté comme « individuel non dédié » dans le tableau Ovalide « 1.D.2.COLL – Répartition des actes par prise en charge – actes collectifs, individuels dédiés et non dédiés ».

# 1 – Conséquence du passage de 2 actions à 4 actions de la variable de dépendance physique « Habillage ou toilette » en 2018

A compter de la semaine 9 de 2018, la variable de dépendance physique « Habillage » est renommée « Habillage ou toilette » et passe de 2 actions à 4 actions. Voir article « PMSI 2018 : nouvelle dépendance à l’habillage ou à la toilette » pour le détail de ces actions.

Un point intéressant à souligner est ce passage de 2 actions à 4 actions à rapprocher de la règle de codage des dépendances « L’action où se mesure la dépendance la plus forte donne le score de dépendance pour la variable considérée ».

En passant de 2 à 4 actions, le codage moyen de la variable « Habillage ou toilette » doit donc augmenter. De même le score de dépendance physique de nombreux séjours HC ou de semaines HP doit augmenter, avec des conséquences en terme de classification des séjours HC et semaines HP en GME-GMT et, in fine, en valorisation DMA.

Exemple : une semaine avec un codage validé de la variable « Habillage » à 2 en 2017 (par exemple via une supervision de l’habillage du haut du corps). En 2018, toutes choses étant égales par ailleurs, la semaine sera codée à minima avec la dépendance « Habillage ou toilette » à 2 mais pourra l’être à 3 si la toilette du bas du corps a nécessité une aide partielle (donc niveau 3).

Il peut être intéressant de comparer, sur un même périmètre, la dépendance moyenne « Habillage ou Toilette » de l’activité de Mars 2018 avec la dépendance moyenne « Habillage » de Février 2018 par exemple. A priori, la moyenne en Mars doit être > à la moyenne en Février.