Contrôle T2A MCO et jugement souverain du professionnel de santé

Nous signalons un récent jugement du TASS de Savoie suite à contestation d’indus faisant suite à un contrôle T2A et commenté par le cabinet d’avocat Houdart.

Au-delà des particularités du dossier (les médecins contrôleurs avaient modifié les « fiches argumentaires OGC* » postérieurement à leur contre-signature par le médecin DIM de l’établissement !), ce jugement rappelle des principes intéressant tous les établissements MCO :

# « Le respect du principe du contradictoire impose que l’établissement qui se voit notifier un indu puisse comprendre précisément sur quels calculs il se fonde. La caisse ne peut prétendre qu’elle respecte le principe du contradictoire en fournissant simplement patient par patient, le montant total de l’indu. Elle doit procéder de manière détaillée, en expliquant clairement quels sont les actes qui ont été in fine cotés et acte par acte, quel est le taux de prise en charge qui a été in fine appliqué« .

# Le tribunal consacre à plusieurs reprises le principe du jugement souverain du professionnel de santé prenant en charge le patient.

# L’application de la circulaire frontière ne justifie pas des indus par rapport à des séjours hospitalisés si le dossier patient démontre une surveillance médicale, une prise en charge pluridisciplinaire paramédicale et médicale justifiant l’occupation d’une place ou d’un lit ou l’existence d’un risque (personnalité, âge ou état de santé du patient, médicament injecté comme le Venofer, …)

* OGC : Outil de Gestion des Contrôles, outil mis à disposition par la CPAM lors des contrôles pour tirer au sort des séjours et permettre au médecin chargé du contrôle sur site et à son équipe de visualiser les informations codées par l’établissement relatives à chacun des séjours à contrôler et saisir si nécessaire, en regard, d’autres codages.