De plus en plus, on lit et on entend que, pour une même racine de GME en hospitalisation complète SSR, les séjours classés en niveau 2 devraient être mieux valorisés que les séjours classés en niveau 1. C’est un constat de bon sens qui s’appuie à la fois sur ce qui se passe avec les niveaux de sévérité en MCO et sur la définition du niveau de sévérité 2 qui suppose la présence de CMA.

Et d’ailleurs nous-même nous appuyons sur ce constat pour analyser et redresser régulièrement le codage des séjours qui le justifient.

Nous avons néanmoins voulu savoir si ce constat était systématiquement justifié et si oui, dans quelle mesure. Pour cela nous nous sommes appuyés sur le dernier référentiel des coûts SSR diffusé par l’ATIH à partir des données ENCC 2012 (lien en Source en bas de l’article) en faisant l‘hypothèse que ces grilles de coûts sont en grande partie homothétiques aux futurs tarifs T2A des GME.

Dans la réalité,les tarifs T2A pour chaque GME ne seront pas évidemment en relation aussi simple avec les coûts ENC : « coups de pouces » à certaines prises en charge, coefficients géographiques, ajustement à dires d’expert pour les racines peu fréquentes, etc…
Le but de l’analyse n’est pas ici de chiffrer à l’euro près mais de repérer les GME pour lesquels une analyse approfondie du codage peut être privilégiée, compte-tenu du différentiel de recettes attendues entre le niveau 1 et le niveau 2.

L’étude a été menée sur la base des coûts DAF, mais les résultats sont de même nature pour les établissements sous OQN.

Résultats de notre analyse :

• En 2015, on compte 533 GME avec sévérité 1 et 2 dont 530 avec les 2 versions car 3 GME n’ont pas de niveau 2 (dont soins palliatifs). Cela représente donc 275 couples de GME d’HC.

• Avec les données du référentiel des coûts, 60 couples de GME avec sévérité 2 versus 1 sont identifiables avec une information pour les 2 niveaux de sévérité, soit donc 120 GME concernés qui représentent 22,64% de l’ensemble des GME d’HC en 2015. Dans la réalité, ces 120 GME correspondent toutefois à une part beaucoup plus importante de la production, car ce sont justement les GME les plus fréquents.

• Pour 25 couples de GME, le coût à la journée des séjours (hors structure) est supérieure en sévérité 1 qu’en sévérité 2 !

• Pour 45 couples de GME, le coût à la journée des séjours (hors structure) est inférieure en sévérité 1 qu’en sévérité 2

• Pour les couples de GME concernés par une baisse, le pourcentage est généralement faible. Exemple pour la racine 0406C « Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives, score phy >= 5, score cog <= 2 », la différence est de -3,37% – 0406C1 = 260,9 € et 0406C2 = 252,1 €

• Pour les hausses les différences sont souvent très importante. Exemple dans le même groupe nosologique avec la racine 0406D « Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives, score phy >= 5, score cog >= 3 », la différence est de 53,79% !!! –  0406D1 = 290 € et 0406D2 = 446 €

En conclusion provisoire, nous pouvons donc dire qu’en pratique et en logique le travail d’optimisation du codage consistant à redresser des séjours SSR d’HC de sévérité 1 en séjours de sévérité 2 dans la même racine a généralement du sens et fait parti de la « boîte à outils » du DIM SSR mais en agissant avec prudence et en privilégiant les racines pour lesquelles cela a le plus de sens aujourd’hui.

Source : Référentiel de coûts SSR DAF (ATIH)
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Nous mettons à disposition un fichier Excel avec : 

• La liste des CMA SSR 2015 : 820 codes
• La liste des CMA SSR 2014 : 778 codes
• La liste des nouvelles CMA SSR en 2015 : 34 codes
• La liste des CMA SSR 2014 supprimées en 2015 : 76 codes

Cela représente d’une année sur l’autre en tenant des listes 2014 et 2015, des ajouts et des suppression une variation de 14,14% des CMA entre 2014 et 2015

Cela n’est pas surprenant car, par nature, la liste des CMA a vocation a bougé significativement d’une année sur l’autre, comme en MCO. D’où l’intérêt de confronter ces informations avec vos propres listes de CMA SSR codés. 

Source : Fichier Excel CMA SSR 2015

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Parmi les évolutions de la fonction de groupage SSR en 2015 (version 2.3 de la FG SSR), on constate l’arrivée de plusieurs nouveaux contrôles, certains bloquants (exemple ; le nouveau contrôle 141 « Acte CCAM : format incorrect de l’extension ATIH »), d’autres non bloquants (exemples : contrôle 118 « Nombre réel de patients incohérent »)

Nous renvoyons aux cahiers des charges AGRAF SSR ou GENRHA (voir liens en Source ci-dessous) pour la liste et le détail de ces nouveaux contrôles.

En général ces évolutions ont été transparentes pour les équipes PMSI car les erreurs bloquantes pour le groupage sont assez grossières et relèvent de questions de format informatique, comme par exemple le contrôle 116 « nombre réel de patients non numérique » qui était non bloquant en 2014 et l’est devenu en 2015 et qui impose de transmettre le nombre réel de patients, quand il existe, des actes CSARR sous une forme numérique.

Nous voudrions dans cet article nous intéresser en revanche à 2 nouveaux contrôles de 2015 qui, étant non bloquants en 2015, ne retiennent pas forcément l’attention des équipes PMSI mais pour lesquels nous constatons, dans les établissements, qu’ils apparaissent très souvent lors des groupages M2 2015 et M4 2015.

Ce sont les contrôles :

 118 « Nombre réel de patients incohérent » qui impose un nombre réel de patients >=2 pour les actes CSARR collectifs (logique !) et un nombre réel de patients =1 pour les actes pluriprofessionnels, dont fait partie la synthèse inter-disciplinaire ZZC+221.
Dans les faits, à ce jour, très peu de logiciels de production du PMSI intègrent ces contrôles au moment de la saisie et comme on ne peut demander aux codeurs TIM ou paramédicaux de vérifier à chaque fois si l’acte CSARR est pluriprofessionnel ou collectif, les erreurs de saisie sont inévitables.
Rappelons que le caractère « pluriprofessionnel » ou « collectif » d’un acte CSARR est précisément déterminé par des listes du cahier des charges CSARR V3.

 121 « nombre d’intervenants incohérent » qui impose un nombre d’intervenants >=2 pour les actes pluriprofessionnels. Mêmes remarques que celle faites pour le contrôle 118

Mais finalement faut-il s’intéresser à ces 2 contrôles aujourd’hui si ces contrôles ne sont pas bloquants ?

Nous pensons que oui et ce pour 2 raisons :

•  Une première raison liée à la qualité de la saisie du PMSI SSR. Sur le terrain, nous constatons d’ailleurs que c’est un bon indicateur du niveau de maturité des équipes de saisie du CSARR !

• Mais surtout une raison liée à l’arrivée de la T2A SSR en mars 2016. Si ces contrôles deviennent bloquants en 2016, et on a vu que certains le sont devenus entre 2014et 2015, chaque séjour qui aura, ne serait-ce qu’un seul acte CSARR dans un seul RHS du séjour avec ces incohérences, sera groupé en erreur (CM 90) et donc non valorisé et donc toutes les journées du séjour ne seront pas valorisées.
  Le travail d’identification des actes CSARR concernés et de recodage derrière peut alors vite devenir énorme.
  

Recommandations :

 voir avec votre éditeur de production du PMSI s’il est au courant du sujet et si oui, si il compte ajouter les contrôles adéquats à la saisie, ce qui est évidemment la solution ultime

 diffuser une alerte info aux équipes codant le CSARR sur la base des actes CSARR pluriprofessionnels et collecttifs réellement codés dans l’établissement

 mesurer la situation à ce jour sur le sujet en calculant simplement le ratio de RHS concernés par l’une ou l’autre de ces incohérences

Source : GENRHA M04 2015 (ATIH)
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