Les règles de classification GME et de calcul des recettes d’activité des séjours d’hospitalisation complète de plus de 90 journées de présence (JP) ont changé à partir de la campagne 2024, commencée le lundi 1er janvier 2024.
Détaillons tout cela (source : notice technique n° ATIH-546-10-2023 du 18 décembre 2023 (Annexe 3 – chapitre 3.2)).
Dorénavant, une fois la 90eme JP atteinte, un tel séjour reçoit une classification GME sur la base des informations administratives et de codage de la suite des RHS allant du 1er RHS du séjour jusqu’au RHS contenant la 90eme JP, selon les règles de la V2023 que l’on suppose connues.
A ce GME est associé le GMT correspondant.
Cette règle permet aux établissements de facturer la première partie des séjours concernés comme si ils étaient terminés dans la semaine de la 90eme JP, sans avoir à attendre leurs clôtures réelles.
Chaque semaine à partir de la 90eme JP, et ce jusqu’à la clôture du séjour, est ensuite classée, dans un même GMT dit hebdomadaire, lié au GME de la 1ere partie du séjour. On aura donc autant de GMT hebdomadaires qu’il y a de semaines post RHS de la 90eme JP dans le séjour.
Et chacune de ces semaines, à partir de la 90eme JP, est valorisée via la formule TZB – [ SZB x (7 – NbJGMT_H) ] où NbJGMT_H = le nombre de journées valorisées au titre du GMT hebdomadaire.
Si on regarde les valeurs des TZB et des SZB des GMT hebdomadaires, en pratique, on peut retenir la formule SZB x NbJGMT_H, car, pour ces GMT hebdomadaires, TZB = 7 x SZB
Pour le RHS contenant la 90eme JP, ce sera le nombre de JP > 90 contenues dans le RHS.
Pour aller plus loin :
# Il y a un GMT hebdomadaire par groupe de réadaptation (GR). Cela signifie donc qu’un séjour HC de plus de 90 JP classé en 0118SB1 « Paralysies cérébrales / HC Réadaptation spécialisée Niveau B-1 : sans sévérité » aura le même GMT hebdomadaire qu’un séjour HC de plus de 90 JP classé en 0118SC2 « Paralysies cérébrales / HC Réadaptation spécialisée Niveau C-2 : cog[7-8] – avec sévérité » car ils partagent un même GR (0118S), en l’occurrence le GMT 7012.
A noter que tous les codes des GMT hebdomadaires commencent par 7 : on pourra ainsi parler de « GMT en 7 » par exemple pour s’y référer.
# A la clôture du séjour, une nouvelle classification en GME est réalisée sur la base de l’ensemble de l’activité (donc des RHS) du séjour : ce GME appelé gme_d est purement descriptif. En particulier aucun GMT ne lui est associé.
Conséquence de ce fonctionnement : les variables qui jouent possiblement un rôle dans la classification GME du séjour (dépendance physique maximale, dépendance cognitive maximale, actes CSARR, CMA CIM, CMA CCAM, date d’intervention chirurgicale liée au séjour, âge) codées après la 90eme JP ne sont donc pas prises en compte dans la classification du GME de la 1ere partie du séjour (celle avant la 90eme JP) qui fournit le GMT de la 1ere partie du séjour et donc ne sont pas prises en compte dans l’attribution du GMT hebdomadaires des semaines post 90 JP.
Concrètement cela signifie donc que l’attribution du GMT hebdomadaire (et donc des recettes hebdomadaires afférentes) ne dépend que du codage antérieur à la 90eme JP.
Discussions :
Les 2 variables date d’intervention chirurgicale et âge ne sont pas concernés par la discussion car prises en compte via le 1er RHS du séjour.
Qu’en est-il du codage de la dépendances physique maximale ?
Il est tout à fait possible que se produise une aggravation de la dépendance physique dans une semaine post 90 JP avec une codification supérieure à un seul de groupe de lourdeur pour la 1ere fois dans le séjour.
Exemple : un séjour 0841SB1 « Arthroses du genou avec implant articulaire / HC Réadaptation spécialisée Niveau B-1 : phy[9-12] – sans sévérité » de 100 JP qui a n’a jamais dépassé 12 en codage de la dépendance physique jusqu’à la 90eme JP et qui passe à 13 au moins une fois ensuite.
Dans ce cas, si toute l’activité la classification avait été prise en compte, on aurait eu une classification, toutes choses égales par ailleurs, en 0841SC1 « Arthroses du genou avec implant articulaire / HC Réadaptation spécialisée Niveau C-1 : phy[13-16] – sans sévérité »
Mais on se situe ici sur la classification en groupe de lourdeur qui intervient après la classification en groupe de réadaptation : le GMT hebdomadaire et la recette hebdomadaire post 90 JP seront donc identiques en 0841SB1 et 0841SC1, à savoir le GMT 7126 avec un SZB de 182,54 €
D’un point de vue recette d’activité brute (en ex-DGF), on aura donc l’écart 1 211,26 € = 17 218,69 € (recette cumulée à 90 JP en 0841SC1) – 16 007,43 € (recette cumulée à 90 JP en 0841SB1) et cet écart reste identique à 91 JP, 92 JP, etc….
Pour reproduire le graphique. ci-dessus.
C’est intéressant pour comprendre, mesurer le nombre de situations concernées, voire porter attention au codage de la dépendance physique dans les 90 premières JP, mais la réalité de l’évolution de la dépendance du patient dans le séjour s’impose.
On a le même raisonnement avec la dépendance cognitive maximale.
On a le même raisonnement avec le codage CSARR où un franchissement d’un seuil pour un score jour ou un score séjour est possible compte-tenu de l’activité de RR codée post la 90eme JP. Mais là aussi, comme pour la dépendance physique maximale, c’est la réalité des actes de RR dispensés qui s’impose.
Il en va possiblement différemment pour le codage d’une CMA en CIM-10, plus précisément dans la configuration suivante : séjour HC de plus de 90 JP de niveau 1 avec une 1ere CMA CIM-10 codée à plus de 90 JP et non exclue par le codage des variables impliquées dans la classification en GN (en pratique, dans l’immense majorité des situations, la seule MMP du séjour) et dont le codage aurait pu légitimement .
Une telle configuration, en pratique, peut-elle exister ?
Oui. Typiquement une CMA sociale comme Z5912 Logement inadéquat du fait de l’état de santé de la personne qui aurait pu être codé avant la 90eme JP.
Un contre-exemple sera un premier isolement prophylactique (Z290) qui est codé dans le ou les seuls RHS concernés
On peut pense que de telles situations sont rares, mais leurs impacts en terme de recettes peuvent être significatifs.
Vous pouvez retrouver ces situations dans PMSISoft SMR (écran « Liste de requêtes SMR »)
Notons que les CMA CCAM (ex : les séances d’injection botulique en PCLB) ne sont pas concernées car elles sont prises en compte dans les RHS de leurs dates de réalisation.
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