PMSI MCO

Attention aux reports automatiques de codage des maladies chroniques d’un séjour à l’autre

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Nous attirons l’attention sur une pratique de codage PMSI que nous avons rencontrée dans plusieurs établissements et qui, appliquée « mécaniquement », peut s’avérer risquée.

Il s’agit pour des patients qui reviennent dans l’établissement après un certain temps, de reporter le codage des maladies chroniques, codées  dans un ou plusieurs séjours antérieurs, dans le dernier séjour.

Quant on parle de maladies chroniques, on pense par exemple aux diabètes, aux maladies respiratoires, à l’alcoolisme, aux maladies neurologiques, aux maladies cardio-vasculaires, etc…

Deux idées de bon sens justifient cette démarche qui concerne aussi bien les PMSI MCO que SSR :

  • Par définition, une maladie chronique constatée lors d’un séjour a de fortes chances de perdurer lors d’un nouveau séjour
  • Les maladies chroniques sont souvent des comorbidités associées (CMA), donc intéressant directement la valorisation des séjours

D’ailleurs, plusieurs logiciels d’analyse du PMSI permettent de repérer ces situations et suggèrent de coder à nouveau les maladies chroniques dans le nouveau séjour si elles ne le sont pas, avec parfois une revalorisation possible du séjour.

Le point sur lequel nous attirons ici l’attention est l’application « mécanique » de cette pratique de codage PMSI sans référence au dossier médical du dernier séjour et surtout au caractère pertinent ou pas de la maladie chronique dans la prise en charge du dernier séjour. 

En effet, une maladie chronique ne pourra être codée pour le dernier séjour que si elle est rappelée explicitement dans le dossier médical, par exemple via la prise d’un médicament marqueur ET si elle est en rapport avec la prise en charge de CE séjour.

Donc prudence dans les recodages de maladies chroniques, le dernier mot revenant au médecin DIM.

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Le suivi des troubles nutritionnels et leurs valorisations dans le PMSI. L’exemple du service d’orthopédie de l’hôpital Avicenne (Ap-HP)

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Nous poursuivons nos recensions des études présentées lors des journées EMOIS 2015 tenues à Nancy les 26 et 27 mars dernier qui nous paraissent intéressantes à relayer.

Aujourd’hui nous attirons l’attention sur une expérimentation menée au cours du dernier trimestre 2014 au sein du service d’orthopédie de l’hôpital Avicenne de l’AP-HP autour de la traçabilité des troubles nutritionnels par les diététiciennes.

On connaît tous à la fois l’importance du sujet avec le codage des malnutrition E441 « Malnutrition protéino-énergétique légère », E440 « Malnutrition protéino-énergétique modérée », E43 « Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision » etc.. tous CMA de niveau 2, 3 ou 4 et à la fois la difficulté de valider ces codages fautes d’une traçabilité suffisante dans les dossiers médicaux.

Premiers points intéressants à relever :
# cette expérimentation s’est appuyée sur le constat que de toute manière,indépendamment du PMSI, ces troubles nutritionnels doivent être traçés comme indicateur IPAQSS avec le suivi du poids des patients à l’admission, de son évolution dans le séjour et de l’IMC.
# ce sont les diététiciennes qui sont les plus « concernées » par ces traçabilités

Les principaux résultats de l’expérimentation (lien vers l’étude complète en Source en bas de l’article) :

  •  551 séjours concernés de durées de séjour PMSI allant de 0 jour à plus de 7 jours
  • case mix GHM des séjours très classique pour un service d’othopédie : 08C32 « Interventions sur la jambe », 08C49 « Interventions sur la hanche et le fémur pour traumastismes récents », etc…
  • 103 séjours sur 551 mentionnaient un état de dénutrition (18,7% des séjours)
  • si les indications de taille, poids et IMC étaient présents dans la quasi totalité des séjours concernés, seuls 28% d’entre aux mentionnaient l’évolution du poids
  • le recodage de la dénutrition a permis de revaloriser 67 séjours, essentiellement par montée de sévérité 1 en 2 ou 3 et de sévérité 2 en 3 pour une recette T2A supplémentaire de 181 000 €, soit + 2 700 € par séjour ayant fait l’objet d’une revalorisation.

Source : JOURNÉES EMOIS NANCY 2015 : SESSION C2- LES DIÉTÉTICIENS : ACTEURS DE LA QUALITÉ ET DU PMSI

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Mise à disposition du référentiel des coûts par GHM pour les GHM 2015

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L’ATIH vient de rendre public son étude de coût MCO par GHM avec une version pour les établissements publics et une version pour les établissements privés. 

Les résultats sont présentés selon la dernière classification des GHM, à savoir celle de la version 11g , applicable depuis le 1er mars 2015. Toutefois les coûts moyens ont été calculés à partir des données issues de l’étude nationale de coûts (ENC) MCO portant sur l’activité 2013 et calculées à partir d’un échantillon de 74 établissements. 

Les résultats brutes sont disponibles dans un fichier excel (voir lien en Source en bas de l’article) accompagné d’un guide technique et d’un guide pratique. 

Commentaires : l‘interprétation des résultats est assez délicate compte-tenu de l’échantillon. Attention en particulier au fait que les coûts par GHM sont donnés hors frais de structure. De même, hormis pour les CHU et CHR, l’exploitation du détail des coûts au sein des grands postes est peu pertinente. 

Pour les établissements passés en comptabilité analytique et qui connaissent donc leurs coûts par GHM ou prise en charge au niveau RGHM ou GA (Groupes d’Activité), une application très utile de ces données consiste à les appliquer au casemix de l’établissement et à comparer les résultats en relatif avec ceux calculés dans l’établissement.
Exemple : les données de coûts ENC MCO indiquent que, dans l’établissement, telle prise en charge devrait coûter 2 fois moins cher que telle autre. Or, dans la réalité, elles coûtent pareilles. Du coup il est intéressant de creuser la question. 

Source : Référentiel de coûts MCO 2013 (ATIH)

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Pour lire et explorer les fichiers texte des RSS, RHS, RPSS, RPS, RAA, la solution Notepad++

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Dans la pratique, l’utilisation recommandée des logiciels d’analyse du PMSI ne suffit pas toujours  et très régulièrement il est nécessaire d’aller explorer directement dans les fichiers textes sources des PMSI.

Un exemple typique d’une telle nécessité est de retrouver un RUM ou un RHS en erreur à partir des indications du fichier d’erreur produit par le groupage.

Une première solution va consister à importer le fichier source texte dans excel avec un ‘ »bon » découpage pour chaque ligne pour pouvoir »travailler » les RHS, les RUM, les RPSS etc…Cette solution est évidemment intéressante mais présente rapidement 2 limites : elle est lourde à mettre en mettre en oeuvre à chaque fois et limitée pour beaucoup d’informations
Exemple : les blocs d’information « mobiles » liées aux DAS ou aux actes CCAM par exemple qui n’ayant pas de positions fixes sont difficilement exploitables. 

Une autre solution, plus simple car plus directe, consiste alors à chercher l’information directement dans les fichiers texte. 

Problème : nous rencontrons trop souvent des TIMs qui ouvrant les fichiers textes avec Notepad, le programme par défaut de Windows pour lire les fichiers textes, ne peuvent alors pas repérer les numéros de lignes ou de colonnes.

Le solution est d’installer l’utilitaire gratuit Notepad++ qui lui permet de lire très facilement les numéros de lignes et de colonnes. Lien de téléchargement en Source en bas de l’article.

Pour l’anecdote, quand nous intervenons pour la première fois dans le service DIM d’un établissement, nous regardons systématiquement si Notepad++ est installé sur le poste des TIM : c’est souvent un bon indicateur de la « maturité » des tâches confiées à la TIM par l’établissement. 

Source : Notepad++

Le travail du DIM pour améliorer l’IP-DMS des établissements

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Nous poursuivons notre sélection des études PMSI présentées à l’occasion des journées EMOIS 2015 qui se sont tenues à Nancy les 26 et 27 mars dernier avec une étude du Service de Santé Publique des Hôpitaux universitaires de Strasbourg sur la question suivante : « Que peut-on attendre du DIM pour améliorer l’IP-DMS ? » (lien vers la présentation vidéo et le support en Source en bas de l’article.)

Cette question revient en effet régulièrement sur la table au titre d’indicateur de performance d’un service DIM.

Par défaut l’IP-DMS s’entend au sens d’IP-DMS pour le MCO mais les réflexions qui suivent s’appliquent ou vont s’appliquer très vite au SSR avec l’arrivée de la T2A SSR.

Rappelons que l’IP-DMS (Indice de Performance de la DMS) = (nombre de journées réelles)/(nombre de journées théoriques)

Le nombre de journées théoriques = le nombre de journées qu’il y aurait eu si tous les séjours du case mix GHM de l’établissement (hors séances) avaient eu comme durée la DMS nationale du GHM, appelée DMS de référence dans l’étude.

Donc si l’IP-DMS > 1, cela signifie qu’il y a globalement plus de journées d’hospitalisation dans l’établissements qu’attendues compte-tenu du case mix GHM des prises en charge.

Et à l’inverse, si l’IP-DMS < 1, cela signifie le contraire. Dit autrement, plus brutalement et caricaturalement, un IP-DMS > 1, c’est « pas bien » et un « IP-DMS < 1 », c’est « bien ».

Notons que cette définition de l’IP-DMS appelle déjà un certain nombre de précisions que détaille l’étude. Par exemple : la question de l’exclusion des séjours extrêmes dans le calcul du nombre de journées théoriques.

Le travail du DIM va consister évidemment à optimiser le dénominateur de l’IP-DMS, à savoir l’optimisation du case mix GHM car ce n’est pas le DIM qui va influencer le nombre réel de journées d’hospitalisation !

Pour ce faire, l’étude introduit un nouvel indice appelé ISS comme Indice Standardisé de Sévérité = (nombre de séjours de niveaux 2, 3,4,B, C, D réels)/(nombre de séjours 2, 3,4,B, C, D théoriques). Cet ISS mesure en quelque sorte « l’intensité » du codage des DAS et des CMA dans l’établissement qui peuvent amener un séjour dans un niveau de sévérité supérieur.

Ces définitions étant posées, l’étude a mesuré les impacts financiers de différents scénarii possibles pour les HU de Strasbourg : augmentation de l’ISS, donc meilleure codage des sévérités et/ou impact de l’augmentation de l’activité. Nous renvoyons vers l’étude pour le détail de ces résultats chiffrés. 

Source : JOURNÉES EMOIS NANCY 2015 : SESSION C2- QUE PEUT-ON ATTENDRE DU DIM POUR AMÉLIORER L’INDICE DE PERFORMANCE DE LA DURÉE MOYENNE DE SÉJOUR ?

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