Mise à jour : 30 novembre 2024
La DGOS a publié le 28 octobre 2024 une instruction relative aux priorités nationales de contrôles externes de la T2A pour la campagne 2024 portant sur l’activité 2023.
Par ailleurs, la CNAM a présenté, lors de la 27eme réunion du club des DIM de la FHP MCO qui s’est tenue le 27 novembre dernier, un point d’information relatif à la reprise des contrôles externes T2A en 2024.
A retenir de ces 2 documents :
# Il est rappelé que ces contrôles T2A sont « des contrôles de la régularité et de la sincérité de la facturation. Il ne s’agit donc pas de vérifier l’exhaustivité et/ou la qualité du codage PMSI, ni de se prononcer sur la pertinence des soins (Recodage des praticiens conseils sur les seuls éléments impactant la facturation). »
# La crise du COVID puis la garantie de financement avaient suspendu les contrôles T2A en MCO de fin 2019 jusqu’à fin 2022. La dernière période contrôlée était donc l’année 2018.
# La campagne de contrôle 2024 se veut une campagne de « reprise » qui :
- porte sur les seuls séjours d’hospitalisation complète.
- se limite à la récupération des indus (pas de sanctions)
- exclue les établissements sous financement SMA (Sécurisation Modulée à l’Activité) en 2023
- exclue les prises en charge COVID 19
- ne cible pas spécifiquement les suppléments
5 priorités nationales de la campagne 2024 sont définies :
1 – Les activités non prises en charge par l’Assurance maladie ou ne relevant pas d’une facturation T2A
Notamment les interventions dites « de confort » pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM, et plus particulièrement les actes d’implantologie et de chirurgie réfractive.
2 – Le codage du DP et de certains actes CCAM classants
En particulier le contrôle du codage des DP et actes classants qui ont permis la classification du séjour dans un GHS mieux valorisé qu’il n’aurait été en l’absence de codage du DP ou de l’acte classant.
3 – Les séjours dits « contigus »
On appelle séjours contigus « les séjours successifs réalisés pour un même patient au sein d’une même entité juridique et avec un même FINESS (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux) géographique, dont la date d’entrée est égale à la date de sortie de l’hospitalisation précédente ».
4 – Les séjours avec comorbidités
Il s’agit du contrôle très classique des DAS CMA
5 – Les prestations inter-établissements (PIE)
On parle ici des transferts d’une durée inférieure à 2 jours (soit une nuitée au maximum) lorsqu’ils ont lieu entre deux établissements relevant du même champ d’activité. La priorité nationale est de contrôler les séjours facturés à l’Assurance maladie par les établissements prestataires (établissements dits B par opposition aux établissements demandeurs dits A) dans le cadre de telles PIE.
La CNAM annonce que les effectifs contrôlés en 2024 représentent 50% de ceux contrôlés en 2028.
Ces contrôles commencent fin 2024-début 2025.
A l’occasion de cette nouvelle campagne, les procédures sont modernisées et allégées, en particulier via une dématérialisation plus poussée des échanges. Les futurs contrôles devraient donc être moins chronophages pour les équipes du DIM des établissements contrôlés via cette digitalisation de la transmission des pièces médicales.
La campagne de contrôle 2025 devrait être plus large avec en particulier :
# les séjours d’HDJ
# les passages par les urgences selon les nouvelles règles de 2021
Sources :
INSTRUCTION INTERMINISTÉRIELLE N° DGOS/FIP1/DSS/1A/2024/144 du 28 octobre 2024 relative aux priorités nationales de contrôles externes de la tarification à l’activité pour la campagne 2024 portant sur l’activité 2023
« La reprise des contrôles externes T2A » (CPAM)
« Une reprise des contrôles T2A » (FHP MCO)
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