La facturation des PTH (Prothèse Totale de Hanche) est un enjeu financier important pour les établissements MCO, avec des factures PTH de l’ordre souvent de plusieurs milliers d’euros à chaque fois avec des tarifs qui peuvent varier du simple au double selon les prothèses.

Les prothèses sont choisis le plus souvent d’un commun accord entre les chirurgiens et les établissements, sur la base de tarifs imposés par la sécurité sociale dont les tarifs sont régulièrement mis à jour.

La facturation d’une PTH se déroule de la manière suivante :
– Pour un séjour donné qui relève donc d’un GHS, on ajoute en saisie, hors groupeur, les différents éléments de la PTH (vis, clous, ciment, matériel) avec un code dit LPP (Liste des Produits et des Prestations) qui donne le code d’identification du matériel et le(s) nom(s) du ou des laboratoire(s) fabricant.
– Le logiciel de facturation « lit » les codes LPP, fait le rapprochement entre ces codes LPP et les tarifs associés à la date de pose de la PTH et trouve ainsi les tarifs voulus qu’il ajoute au tarif du GHS.

Commentaires :
– Les GHS pour un séjour à PTH peuvent varier du simple au double en fonction de l’âge et des co-morbidités. Le codage de ces séjours est donc particulièrement sensible.
– Il est fortement question qu’à court ou moyen terme le coût de la prothèse soit intégré aux GHS.
– Les tarifs des LPP changent très souvent dans l’année, une fois par mois minimum.
– Les tarifs des LPP étaient appelés avant les TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires)

Page de téléchargement des LPP

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Avec cet article traitant de la facturation de 5 forfaits très régulièrement facturés en SSR (PMS, ENT, FJA, FJR et FJL), nous poursuivons notre descriptif pratique des règles de facturation en SSR aujourd’hui et jusqu’à la mise en place complète de la T2A en SSR.

Lire ici l’article traitant des grands principes de la facturation en SSR

Ces forfaits sont à priori facturés automatiquement par les logiciels de facturation en fonction des règles propres à chacun de ces forfaits et des caractéristiques des séjours et patients concernés. Toutefois, il convient, lors de la phase de vérification des factures avant envoi aux Caisses et Mutuelles, de les vérifier.

Détaillons les règles de chacun de ces forfaits :

PMS (Majoration PMSI) : il s’agit d’un forfait facturé une fois par semaine calendaire, le dimanche, pour chaque RHS codé ET le jour de sortie si ce jour de sortie n’est pas le dimanche.
Notons que ce forfait s’applique aussi à la facturation en Psychiatrie.

ENT (Forfait d’entrée) : il s’agit d’un forfait appliqué une seule fois par séjour, à l’entrée du séjour quelque soit ce séjour. Le montant de ce forfait est défini par un avenant tarifaire propre à chaque établissement.

FJA (Forfait Journalier de Sortie, à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle) : il s’agit d’un forfait que doit payer l’assuré ou sa mutuelle à la sortie du séjour, une seule fois. Ce forfait ne s’applique toutefois que si le patient n’est pas pris en charge à 100%.

FJR (Forfait Journalier du Jour de Sortie, à la charge de la Caisse) : il s’agit d’un forfait à la sortie des séjours des assurés exonérés. Donc, à la sortie d’un séjour, soit l’établissement facture un FJA, soit un FJR. Le montant du FJR à ce jour est de 18 €.

FJL (Forfait Journalier du régime Alsace-Moselle) : il s’agit d’un forfait à la sortie des séjours uniquement pour les assurés relevant du régime Alsace-Moselle. le FJL remplace donc pour les assurés d’Alsace-Moselle le FJA ou le FJR.

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Vous avez plusieurs à nous demander d’écrire une note simple sur la facturation en MCO. Nous entamons donc une série d’articles sur le sujet en commençant par la base de la facturation en MCO avec les GHS. Pour aller plus loin, nous ne pouvons que vous conseiller de vous plonger dans le cahier des charges de la norme B2 dont le lien est donné dans la liste des liens du blog.

– GHS (Groupement Homogène de Séjour).
C’est la base de tout et la plupart du temps, le GHS constitue l’essentiel de la rémunération de l’établissement.
Quelques remarques à ce sujet :
+ Le GHS est fourni par la fonction de groupage en fonction du codage des séjour. Un mauvais codage peut donc amener un séjour dans un GHS sous valorisé
+ Les tarifs des GHS sont fournis par la Tutelle avec d’importantes différences entre les établissements sous DG et ceux sous OQN.
+ Un GHS représente le volet financier d’un séjour. Il correspond à 1 ou plusieurs GHM (Groupement Homogène Médical) qui eux représentent le volet médical d’un séjour.
+ Les tarifs des GHS changent le 1er mars de chaque année, à la hausse …. ou à la baisse.
+ Pour information, depuis le 1er mars 2011, la tarification compte 2 384 GHS pour les établissements OQN et 2 448 GHS pour les établissements sous DG.

– EXH (EXtrême Haut) et EXB (EXtrême Bas).
Il s’agit là de 2 principes complémentaires très importants et qui peuvent être décrit simplement de la manière suivante :
Quand un séjour dans un GHS donné n’atteint pas un nombre de jours minimal fixé par la Tutelle, appelé EXB, l’établissement est pénalisé et voit le tarif de ce GHS divisé par 2 !
L’information quant à ces nombres de jours minimaux par GHS est généralement disponible dans les logiciels de facturation et de PMSI.
Cette même logique s’applique aux séjours qui cette fois dépasse un nombre de jour maximal fixé par la Tutelle, appelé EXH. Dans ce cas, chaque jour d’hospitalitation du patient au-delà du nombre de jours maximal fixé pour ce GHS sera payé via un montant fixe par jour supplémentaire. Et évidemment ce montant est largement inférieur au tarif du GHS ramené au nombre de jours du GHS.
Les termes courants pour les EXH et EXB sont « borne haute » et « borne basse ».

Dans un prochain article, nous parlerons de la facturation des prothèses, des suppléments, des UCD, etc…

Pour aller plus loin :
Consulter le Guide des Règles de Facturation des Soins dispensés dans les établissements de Santé, publié par le Ministère de la Santé le 15/09/2009

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Avec cet article, nous commençons une série d’articles présentant les principes de base de la facturation dans les différents domaines. Aujourd’hui nous allons détailler les bases de la facturation en SSR telle qu’elle doit être faite jusqu’à l’arrivée de la T2A SSR en janvier 2013.

Les règles de base à retenir sont les suivantes :
– en SSR, l’établissement facture sur la base d’informations liées à l’établissement lui-même ou à la législation indépendamment de l’établissement, du séjour ou du patient :
° le taux de prise en charge du séjour par la Caisse d’Assurance Maladie, c’est-à-dire la part de l’acte PJ qui est prise en charge par la Caisse. Ce taux est généralement de 100% ou de 80%. Quand ce taux n’est pas de 100% alors il reste une part à la charge du patient ou de sa Mutelle, généralement 20%. C’est cette part qu’on apelle le Ticket Modérateur (TM).
° la MT/DMT (Mode de Traitement et Discipline Médico-Tarifaire) : ce sont des codes qui correspondent à des types d’hospitalisation (exemple de MT : « 168 Repos – convalescence – régime indifférenciés »; exemple de DMT : « 03 – Hospitalisation Complète »). Voir le cahier des charges pour les listes complètes ci-dessous.

– La facturation s’appuie aussi et surtout sur des informations liées cette fois aux séjours des patients dans l’établissement
° la date d’entrée du séjour
° la date de sortie du séjour
° la durée du séjour
° un acte qui représente ce qu' »a consommé » le patient. Dans tous les séjours, il y a au moins le Prix de Journée (PJ) qui est le prix fixé par la Tutelle pour la prise en charge des journées de patients. On trouve aussi le Forfait Journalier (FJ) qui correspond à la participation que demande la Caisse d’Assurance Maladie aux patients qui peut se la faire payer par sa ou ses Mutuelles (18 € aujourd’hui). Il y a aussi la Participation Assurée Transitoire (PAT) qui est une participation demandée aussi par la Caisse d’Assurance Maladie aux patients d’un montant aujourd’hui de 18 € par séjour, des Suppléments, etc…Nous détaillerons dans un prochain article les règles précises de déclenchement ou pas de ces différents actes.

– En enfin, les informations de facturation dépendent aussi des spécificités des patients, indépendamment de l’établissement.
Par exemple, le séjour d’un patient qui vient suite à un Accident de Travail ne comportera pas de FJ. Autre exemple : toute hospitalisation >30 jours est prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie à 100%, à partir du 31eme jour de ce séjour. Cela veut dire par exemple qu’à partir du 31eme jour, ce n’est plus la Mutuelle du patient qui prendra en charge le TM du patient mais la Caisse d’Assurance Maladie. Il existe de nombreuses autres règles à consulter dans le cahier des charges ci-dessous.

– Ces informations sur les séjours sont ensuite régulièrement envoyés à la Caisse Pivôt de l’établissement à titre d’information aujourd’hui. Demain, en T2A SSR, les informations de facturation conditionneront les règlements pour l’établissement.

Toutes ces règles et principes sont en général codées et paramétrées dans les logiciels de facturation SSR. Nous estimons toutefois qu’il est indispensable que les établisements maîtrisent ces règles, indépendamment du logiciel pour ne pas dépendre de ce dernier et pouvoir optimiser en toute connaissance de cause la facturation.

Dans un prochain article nous détaillerons la facturation des différents suppléments.

Pour aller plus loin, le cahier des charges complet de la Norme B2 qui est la norme
Cahier des charges Norme B2

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