Author: DG

PMSI 2018 : nouveaux GMT 2018

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La publication de l’arrêté tarifaire SSR 2018 officialise la création de 3 nouveaux GMT sur les GME de soins palliatifs en 2303A1, 2303B1 et 2303C1 qui était attendue suite à la nouvelle variable « Type d’unité spécifique » en 2018 (voir « Nouvelle variable « Type d’unité spécifique »« ) permettant d’enregistrer les séjours en unité de soins palliatifs. 

L’attribution de ces nouveaux GMT aux séjours de soins palliatifs se fait donc sur la présence ou pas du code 08 en type d’unité spécifique dans les RHS du séjour.

# GMT 9551 « Soins palliatifs , score rr <= 60 – niveau 1, dans une unité dédiée » sur le GME 2303A1
TZF en DAF = 12 138,68 €. TZF en OQN = 9 078,99 €

# GMT 9553 « Soins palliatifs , score phy <= 12 , score rr >= 61 – niveau 1, dans une unité dédiée » sur le GME 2303B1
TZF en DAF = 10 580,57 €. TZF en OQN = 12 432,44 € 

# GMT 9555 « Soins palliatifs , score phy >= 13 , score rr >= 61 – niveau 1, dans une unité dédiée » sur le GME 2303C1
TZF en DAF = 10 750,94 €. TZF en OQN = 13 267,50 € 

Commentaires : 
En 2018, les GME de soins palliatifs restent donc les seuls GME multi-GMT, avec 3 GMT possibles par GME de SP selon que la prise en charge ait eu lieu en lit dédié SP, en unité spécifique de SP ou dans aucune de ces 2 configurations.
Les prochaines campagnes devraient voir d’autres GME multi-GMT, à commencer par les séjours dans les unités spécifiques d’EVC-EPR

Source : Arrêté du 20 avril 2018 fixant pour l’année 2018 les éléments tarifaires mentionnés aux 1 à 3 du I de l’article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale et au 2° du E du III de l’article 78 modifié de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016

ICR de la V2 CCAM PMSI 2018

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En lien avec la publication de la V2 de la CCAM à usage PMSI 2018 (voir article « Version 2 de la CCAM descriptive à usage PMSI 2018 : 12 nouveaux actes CCAM« ), l’ATIH a publié la mise à jour des ICR correspondant à cette V2.

Cette mise à jour attribue les ICR aux 12 nouveaux actes CCAM de la V2 de la CCAM PMSI 2018 :

Code CCAM descriptive à usage PMSI 2018 ICR médecin salarié ICR médecin non salarié type
DELF086 414 278 Activité 1
DELF086 24 24 Activité 4
GEQJ237 139 91 Activité 1
GEQJ237 54 54 Activité 4
HCAE192 178 112 Activité 1
HCAE192 118 118 Activité 4
HCAE201 130 82 Activité 1
HCAE201 85 85 Activité 4
HCGA109 186 122 Activité 1
HCGA109 108 108 Activité 4
HCGA130  192 121 Activité 1
HCGA130  110 110 Activité 4
HCGA223  216 156 Activité 1
HCGA223  102 102 Activité 4
HCGA374 109 72 Activité 1
HCGA374 95 95 Activité 4
HCGE188  132 83 Activité 1
HCGE188  108 108 Activité 4
HCGE271   190 120 Activité 1
HCGE271   118 118 Activité 4
HCNE083 41 3 Activité 1
HCNE083 10 10 Activité 4
HCQE427  84 53 Activité 1

Source : ICR V2 2018 (fichier excel)

Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018

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La DGOS vient de rendre public les priorités de contrôle T2A en MCO et HAD de 2018 portant sur l’activité 2017. Ces priorités nationales sont issues des atypies et anomalies de codage repérées lors des campagnes de contrôle précédentes et à partir des analyses statistiques des bases PMSI 2017.

# Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie 
= les essais cliniques, notamment de phase I et les interventions dites «de confort» pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM. 

# Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants 
= le non-respect des règles de codage des DP ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant.

# Les séjours avec comorbidités 
C’est la priorité qui pèse le plus lourd, les CMA représentant plus de 50% de la valorisation des RSA contrôlés

# Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
Cette priorité nationale ne porte en 2018 que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.
Ce moratoire a pour objet de laisse le temps de la finalisation des travaux de refonte de la circulaire frontière, pour ces prises en charge médicales, en vue d’une mise en œuvre en campagne 2019. Dans l’intervalle et en raison de l’incertitude qui pèse sur les critères applicables à ces HDJ de médecine, ces prises en charge ne seront donc pas contrôlées.

# Les prestations inter établissements 
= contrôle des séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires dans le cadre d’une prestation inter-établissements, hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités (PIA)

# LAMDA dans les établissements ex-DG 
Il est rappelé qu’à réception du courrier de l’ARS l’informant d’un contrôle T2A, un établissement ne doit plus transmettre de fichiers LAMDA sur les séjours concernés par le ciblage

# Le contrôle de structures HAD
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.

A lire aussi notre article « Bilan de la campagne de contrôle T2A de 2017« 

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)

Bilan de la campagne de contrôle T2A MCO de 2017

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La DGOS dans le cadre de son Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée vient de publier la mise à jour de son bilan pluriannuel des contrôles T2A depuis 2008 avec les données de l’année 2017 correspondant aux contrôles sur l’activité 2016.

A retenir concernant la campagne 2017 :

# de 2008 à 2017, 2 203 établissement auront été contrôlés et 2 121 avec indus notifiés, soit un taux de 96,28%

# les 3 principales priorités nationales représentent 88,67% des séjours contrôlés et 83,14% des indus notifiés
## les séjours avec CMA = 37,11% des séjours contrôlés et 46,39% des indus notifiés
## les actes et consultations facturés en HdJ = 38,50% des séjours contrôlés et 24,70% des indus notifiés
## les codages CCAM classants et/ou DP = 13,06% des séjours contrôlés et 12,05% des indus notifiés

# 93 établissements exDGF et 66 ex OQN contrôlés 

# 32% des séjours des champs de contrôle à priori ont été effectivement contrôlés
Commentaire : en se basant sur ce ratio et en calculant le nombre de séjours relevant des priorités nationales (voir article « Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018« ), les DIM devraient donc savoir à tout moment le volume de séjours qui seront effectivement contrôlés et donc prévoir les ressources supplémentaires nécessaires à un contrôle en amont.

# Les taux de séjours contrôlés en anomalie vus des contrôleurs restent importants : 34% en ex DGF public, 43% en ex DGF privé et 30% en ex OQN (données provisoires en 2017), même s’ils baissent régulièrement. Voir le document (lien en Source) pour le détail par priorité nationale

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)

Arrêté Prestations SSR 2018 – Les nouveautés

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Ce 21 avril 2018 est paru au JO l’arrêté dit de Prestations SSR pour l’année 2018.

2 nouveautés par rapport à 2017 :

# Ajout de 3 nouveaux GMT (Groupes Médico-Tarifaires) de soins palliatifs
## Le GMT 9551, associé au GME 2303A1 « Soins palliatifs, score rr <= 60 – niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé
## Le GMT 9553, associé au GME 2303B1 « Soins palliatifs, score phy <= 12, score arr >= 61-niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé
## Le GMT 9555, associé au GME 2303V1 « Soins palliatifs, score phy >= 13, score arr >= 61-niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé

Remarques :
Chacun de ces 3 GME était déjà associé à 2 GMT selon que la prise en charge a lieu dans un lit dédié de SP ou pas : chacune est maintenant associé à 3 GMT.
Ces 3 GME restent les seuls GME muti-GMT pour le moment. Nul doute qu’à l’avenir d’autres GME seront aussi associés à plusieurs GMT
Techniquement, la classification dans ces nouveaux GMT se fait via la lecture de la nouvelle variable « Type d’unité spécifique » dans les RHS quand elle a la valeur 08
Nous attendons maintenant la publication de l’arrêté Tarifaire SSR 2018 pour les tarifs de ces nouveaux GMT

# Facturation possible des traitements de dialyse péritonéale
Lorsque le patient est hospitalisé, le forfait DPA (D15) ou DPCA (D16), facturés aujourd’hui en MCO et HAD, peut être facturé par la structure de dialyse, pour chaque semaine de traitement, en sus du GMT couvrant l’ensemble des prestations de séjour et de soins délivrées au patient.

.Cet arrêté entre en vigueur pour les séjours terminés à partir de la semaine 9 de 2018 (la semaine du 1er mars 2018)

Source : Arrêté du 17 avril 2018 modifiant l’arrêté du 5 mai 2017 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l’application de l’article R. 162-34-1 du même code