Dans son rapport « Charges et produits » pour 2020 publié en juillet 2019, la CNAM s’intéresse aux enjeux médico-économiques des chirurgies robot-assistées en constante augmentation depuis des années.
Le constat.
C’est surtout en Urologie, particulièrement pour la chirurgie prostatique, que la chirurgie robot assistée a pris son essor, grâce au développement du système da Vinci développé et commercialisé par la société Intuitive Surgical ®.
Le recours à un robot chirurgical ne fait l’objet d’aucune mesure de régulation et n’est par exemple pas soumise à autorisation en France. La décision d’acquérir un tel robot relève exclusivement des établissements de santé concernés. Il n’existe de ce fait aucun décompte officiel de ces robots.
De même, le recours à une assistance robotique lors d’une intervention chirurgicale n’est pas tracé dans les circuits de facturation, que ce soit lorsque l’acte est codé ou lorsque le séjour est facturé, empêchant tout décompte précis de cette activité.
D’après les données de la société Intuitive care ®, 147 robots sont installés en France en 2019, contre 135 en 2017. La majorité de ces établissements concernés sont soit des établissements publics, soit des centres de lutte contre le cancer. A titre de comparaison, plus de 3 000 robots sont installée aux Etats-Unis, et plus de 400 en Asie, dont plus de la moitié pour le seul Japon.
Au total depuis 20 ans, près de 140 000 interventions robot-assistées auraient été réalisées en France. La majorité de ces interventions (60 %) étaient faites en urologie. La chirurgie prostatique est l’indication de choix, près de 45 % des prostatectomies radicales et 39 % des néphrectomies partielles étant robot-assistées.
Ces données sont compatibles avec les données de remboursement de l’Assurance maladie. Ainsi 73 % des 20 380 prostatectomies radicales réalisés en 2018 étaient faites par chirurgie mini-invasive, abord compatible avec la robot-assistance.
On peut estimer que le nombre de procédures chirurgicales robot-assistées se situe entre 25 000 et 35 000 chaque année en France, un effectif probablement croissant du fait de l’augmentation du nombre de robots disponibles.
Le rapport de la CNAM affirme que l’assistance robotique n’apporte pas de bénéfice démontré en terme de qualité et de sécurité des soins pour le patient et pointe un risque de non pertinence de l’activité (voir page 146 du rapport).
En conséquence, la CNAM estime indispensable de produire des études médico-économiques sur le sujet.
Les propositions.
La CNAM fait la proposition suivante :
« Proposition 22 : Identifier dans les systèmes d’information de facturation le recours à une assistance robotique lors d’une intervention chirurgicale et permettre la production d’évaluations médicales et médico-économiques en vie réelle de leurs bénéficies et de leur sécurité pour les patients et la collectivité.
En l’absence de données sur l’efficacité et la sécurité de la robot-assistance en chirurgie ainsi que de recommandations et d’indications consensuelles, il est indispensable de produire des études et des évaluations du bénéfice de cette technique pour les patients et la collectivité. Il convient donc d’adapter le système d’information du PMSI afin de retracer les opérations réalisées avec cette technologie. Ces données devront permettre à moyen terme de réaliser des études médicales et médico-économiques pour évaluer l’intérêt du robot et produire des recommandations à destination des chirurgiens et des établissements. L’Assurance maladie propose donc la création par l’ATIH d’un code d’extension documentaire pour le recours à la robot-assistance lors d’une intervention chirurgicale. Ce code sera actif dès le mois de juillet 2019. Avec les données ainsi recueillies, l’Assurance maladie propose de réaliser ou de diligenter des études de sécurité et d’efficience sur l’usage de la robot-assistance. Sur cette base une réflexion prospective sur la place de la robot-assistance dans l’organisation et la gradation des soins chirurgicaux pourra également être menée. »
La réflexion sur une éventuelle prise en compte du surcoût de l’assistance robotique dans la tarification, pourra se faire sur la base de ces études, une fois qu’elles auront été réalisées.
Les modalités potentielles d’une telle prise en charge pourraient se traduire de deux façons :
1) Création d’un GHS spécifique pour permettre la prise en charge du surcoût pour les établissements
ou
2) Intégration des actes à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) des actes pour lesquels la Robot-assistance serait pertinente.
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