Author: DG

Parution du decret « Alternatives à l’hospitalisation » pour inciter les prises en charge en temps partiel et en ambulatoire

Posted on 6 septembre 201227 février 2016 by DG

Le 22 août 2012 a été publié au JO le décret n°2012-969 relatif aux alternatives à l’hospitalisation. Ce decret s’inscrit dans une des grandes politiques de santé depuis quelques années, indépendante des alternances politiques.

Parmi les nouveautés à retenir :

Le remplacement de la norme générale d’un infirmier pour cinq patients par un principe de présence permanente minimale médicale et infirmière (D6124-303- CSP)
La possibilité d’ouvrir les structures pendant une durée plus longue, la durée de séjour des patients demeurant quant à elle limitée à 12h00 au maximum ; (D.6124-301-1 CSP)
La possibilité à certaines conditions de mutualiser moyens et personnels des structures d’hospitalisation à temps partiel et à temps complet ; (D.6124-301-1 alinéa 4, 5, 6 et D6124-303 CSP)
La suppression de l’obligation de disposer systématiquement d’une réanimation pour les établissements de santé assurant la continuité des soins par convention (D.6124-304 alinéa 2 CSP).

A noter que les directions ont 9 mois à compter du 20 août 2012, donc, jusqu’au 20 mai 2013 pour transmettre à leurs ARS les nouvelles chartes de fonctionnement de leurs structures qui tiennent compte de ces nouvelles mesures.

Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation

Intérêt des codes CSARR pour la détection d’atypies de codage en PMSI SSR

Posted on 31 août 201227 février 2016 by DG

Le remplacement en cours des codes CdARR par les codes CSARR pour coder les activités de rééducation et réadaptation en SSR ouvre de nouvelles perspectives pour l’analyse de la cohérence et l’optimisation du codage du PMSI SSR.

En effet, les codes CSARR se présentent sous la forme suivante : ALQ+285 (Évaluation psychologique de fonction cognitive avec simulateur) où ce sont les 3 premières lettres qui ont une réelle signification, comme pour les actes CCAM, à savoir :

Les 2 premières lettres correspondent à la topographie ou le site anatomique. Dans notre exemple : AL = Psychologie, cognition, exécution
La 3eme lettre correspond à l’action. Dans notre exemple : Q = Exécuter, mesurer

C’est surtout les 2 premières lettres qu’il est intéressant d’interpréter en les reliant au GMD déjà obtenu pour le RHS après groupage. En effet, pour un certain nombre de GMD qui concernent des pathologies bien ciblées (comme 16A05 : complications et suivi d’implants ostéoarticulaires, âge supérieur à 18 ans), il est envisageable de définir des actes CSARR avec tel ou tel doublon de lettres en premières positions qui doivent ou peuvent être codés et à l’inverse, tel ou tel doublons de lettres en premières positions qui ne doivent pas être codés. Le médecin DIM peut alors, au vu du case-mix GMD de l’établissement, définir et paramétrer des requêtes de contrôle qualité sur le codage des actes CSARR, chose qu’il était sinon impossible du moins beaucoup plus difficile à réaliser avec le codage en CdARR.

Rappelons qu’il est déjà possible aux établissements de santé de coder en CSARR depuis le 2 juillet 2012 et que la généralisation est prévue « courant 2013 » (DGOS).

Réflexion sur l’impact du dépassement de la borne haute pour les séjours à GHM médicaux

Posted on 21 août 201227 février 2016 by DG

On sait d’expérience que les séjours dans les services de médecine des CH et surtout dans les Hôpitaux de Proximité (ex Hôpitaux Locaux) ont un taux de GHM médicaux en EXH importants, c’est-à-dire qu’une part importante des patients restent hospitalisés dans ces services au-delà de la borne haute indiquée pour le GHM du séjour.

Les raisons de cette situation sont multiples et bien connues des responsables hospitaliers et de la tutelle. Citons une des principales à titre d’illustration : la difficulté à trouver un placement aux patients dans la chaîne aval de soins, quant un retour à domicile n’est pas possible.

Qui dit séjour au delà de la borne haute, dit rémunération de l’établissement via un tarif forfaitaire journalier pour les journées d’hospitalisation au-delà de la borne haute. Ce tarif est généralement « bas » et désincitatif. L’établissement va donc « faire la chasse », dans la mesure du possible, aux séjours dépassant la borne haute.

Du point de vue de la gestion des recettes, les choses s’avèrent, à la réflexion, toutefois plus subtile, sachant que le respect des bornes des séjours relève par ailleurs de bonnes pratiques médicales.

[encart]Prenons ainsi l’exemple du GHM 23M16Z (Convalescences et autres motifs sociaux) correspondant au GHS 7986 dont le tarif est de 3 194,18 € avec une borne haute à 27 jours et un tarif EXH de 215,92 €/jour. Donc, sur la partie séjour, un patient qui aura été hospitalisé sous ce GHM pendant 30 jours rapportera à l’établissement 3 194,18 € (le GHS) + 3 jours (30 jours – 28 jours) x 215,92 €, soit 3 841,94 €.

Si le patient était resté 14 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour aurait été de 3 194,18 € (le GHS) / 14 jours = 228,16€ / jour. Si il était resté 27 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour aurait été de 3 194,18 € (le GHS) / 27 jours = 118,30 € / jour. Et sur 30 jours, la valorisation journalière T2A de son séjour est de 3 841,94 € (voir calcul plus haut) / 30 = 128,06 € / jour !!! C’est-à-dire un tarif journalier supérieur sur 30 jours que sur 27 jours. (référentiel GHS 2012 – Public)

En revanche, si nous considérons un GHM de soins palliatifs comme 23Z02Z avec le GHS 7992 (il peut aussi relever du GHS 7993 ou du GHS 7994) d’un montant de 4 151,04 € avec un seuil haut de 12 jours et un tarif EXH de 271,07 € / jour, nous constatons qu’un séjour de 12 jours, donc à la limite de la borne haute, sera valorisé 4 151,04 € / 12 jours = 345,92 € / jour et que dès le 13eme, l’établissement ne recevra plus que 271,07 € / jour. (référentiel GHS 2012 – Public)[/encart]

Ces 2 exemples contradictoires illustrent le fait que l’analyse de recettes des GHM médicaux peut aller au-delà de la détection des séjours dépassant la borne haute, sachant que cette première étape est évidemment indispensable. Une analyse GHM par GHM, ou à tout le moins sur un case-mix de GHM représentatif de l’activité médicale, doit permettre d’isoler les GHM à « surveiller » et de fixer des seuils réels internes de viabilité économique à l’établissement en tenant compte des autres contraintes (structure de coût analytique, filière de soins, contexte local, etc…).

Le délai laissé aux établissements pour émettre et rectifier leur facturation ramené à 1 an

Posted on 21 août 201227 février 2016 by DG

Par une circulaire du 18 juin 2012 (voir lien ci-dessous), le délai de prescription du paiement des prestations, en clair le délai dont dispose les établissements pour facturer complètement leurs séjours et consultations, est ramené à 1 an pour tous les soins réalisés depuis le 1 janvier 2012.

Pour les prestations d’hospitalisation, le délai d’un an court à compter de la date de fin du séjour hospitalier, c’est-à-dire la date de sortie du patient.

Pour les consultations et actes externes, le délai d’un an court à compter de la date de réalisation de l’acte.

L’Assurance Maladie enfonce le clou pour clarifier la règle : « Au terme de ce délai d’un an, plus aucune facture relative à la prestation réalisée, ni aucune rectification de données ne sera admise. Il convient également de préciser que les rejets n’ont pas d’impact sur le délai de facturation. Le rejet d’une facture n’entraîne pas l’ouverture d’un nouveau délai d’un an. » (source AMELI).

Cette nouvelle règle s’applique à tous les établissements de santé, publics ou privés qui facturent à l’Assurance maladie. Les établissements SSR et PSY sous DAF sont donc exclus du dispositif.

Les fédérations ont fait appel de cette décision.

Commentaire T2A Conseil :

Nos analyses des circuits de facturation ont montré qu’une année est très vite passée pour les dossiers « à problème » (attente de droits du patient, factures rejetées, attente d’information de codage de dossiers, changement de système informatique en cours d’exercice, etc…) et que selon les établissements leur part peut ne pas être négligeable.

Deux mesures simples peuvent être mises en oeuvre pour éviter les pertes sèches de recettes liées au dépassements du délai d’un an, mesures qui s’ajoutent évidemment aux relances et actions habituelles du service de facturation :

– disposer régulièrement d’un état exhaustif de la liste des factures non soldées à plus de 90 jours hors délai, donc à déjà environ 100 jours de leur première émission dans un lot B2. Il s’agit là d’un suivi indispensable en terme de gestion de risque. L’établissement dispose ainsi en permanence du montant de pertes maximum possibles.

– arbitrer suffisamment tôt sur les avoirs à passer pour « sauver » l’essentiel du montant d’une facture avant l’expiration du délai.

Circulaire n°DSS/1A/DGOS/R1/2012/240 du 18 juin 2012 relative au délai de 1 an laissé aux établissements pour facturer l’Assurance Maladie.

Report du 1er juillet au 1er septembre de la nouvelle tarification des séjours MCO pour les patients relevant de l’AME

Posted on 21 août 201227 février 2016 by DG

Pour les patients en MCO et relevant de l’AME (Aide Médicale de l’Etat) sortis depuis le 1er janvier 2012 s’appliquent de nouvelles règles de facturation (voir notre article du 21 décembre 2011 : Nouvelles règles de facturation des séjours MCO pour les patients bénéficiant de l’AME). Il avait été demandé aux établissements de ne pas transmettre les factures correspondant à ces séjours aux Caisses avant le 1er juillet 2012, le temps que l’Assurance Maladie soit prête.

Ce délai vient d’être prolongé de 2 mois jusqu’au 1er septembre 2012 (voir arrêté ci-dessous).

Arrêté du 8 août 2012 modifiant l’arrêté du 14 décembre 2011 fixant le mode de calcul des ressources des établissements de santé pour la prise en charge des patients bénéficiant de l’aide médicale de l’Etat