De plus en plus, on lit et on entend que, pour une même racine de GME en hospitalisation complète SSR, les séjours classés en niveau 2 devraient être mieux valorisés que les séjours classés en niveau 1. C’est un constat de bon sens qui s’appuie à la fois sur ce qui se passe avec les niveaux de sévérité en MCO et sur la définition du niveau de sévérité 2 qui suppose la présence de CMA.
Et d’ailleurs nous-même nous appuyons sur ce constat pour analyser et redresser régulièrement le codage des séjours qui le justifient.
Nous avons néanmoins voulu savoir si ce constat était systématiquement justifié et si oui, dans quelle mesure. Pour cela nous nous sommes appuyés sur le dernier référentiel des coûts SSR diffusé par l’ATIH à partir des données ENCC 2012 (lien en Source en bas de l’article) en faisant l‘hypothèse que ces grilles de coûts sont en grande partie homothétiques aux futurs tarifs T2A des GME.
Dans la réalité,les tarifs T2A pour chaque GME ne seront pas évidemment en relation aussi simple avec les coûts ENC : « coups de pouces » à certaines prises en charge, coefficients géographiques, ajustement à dires d’expert pour les racines peu fréquentes, etc…
Le but de l’analyse n’est pas ici de chiffrer à l’euro près mais de repérer les GME pour lesquels une analyse approfondie du codage peut être privilégiée, compte-tenu du différentiel de recettes attendues entre le niveau 1 et le niveau 2.
L’étude a été menée sur la base des coûts DAF, mais les résultats sont de même nature pour les établissements sous OQN.
Résultats de notre analyse :
- En 2015, on compte 533 GME avec sévérité 1 et 2 dont 530 avec les 2 versions car 3 GME n’ont pas de niveau 2 (dont soins palliatifs). Cela représente donc 275 couples de GME d’HC.
- Avec les données du référentiel des coûts, 60 couples de GME avec sévérité 2 versus 1 sont identifiables avec une information pour les 2 niveaux de sévérité, soit donc 120 GME concernés qui représentent 22,64% de l’ensemble des GME d’HC en 2015. Dans la réalité, ces 120 GME correspondent toutefois à une part beaucoup plus importante de la production, car ce sont justement les GME les plus fréquents.
- Pour 25 couples de GME, le coût à la journée des séjours (hors structure) est supérieure en sévérité 1 qu’en sévérité 2 !
- Pour 45 couples de GME, le coût à la journée des séjours (hors structure) est inférieure en sévérité 1 qu’en sévérité 2
- Pour les couples de GME concernés par une baisse, le pourcentage est généralement faible. Exemple pour la racine 0406C « Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives, score phy >= 5, score cog <= 2 », la différence est de -3,37% – 0406C1 = 260,9 € et 0406C2 = 252,1 €
- Pour les hausses les différences sont souvent très importante. Exemple dans le même groupe nosologique avec la racine 0406D « Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives, score phy >= 5, score cog >= 3 », la différence est de 53,79% !!! – 0406D1 = 290 € et 0406D2 = 446 €
En conclusion provisoire, nous pouvons donc dire qu’en pratique et en logique le travail d’optimisation du codage consistant à redresser des séjours SSR d’HC de sévérité 1 en séjours de sévérité 2 dans la même racine a généralement du sens et fait parti de la « boîte à outils » du DIM SSR mais en agissant avec prudence et en privilégiant les racines pour lesquelles cela a le plus de sens aujourd’hui.
Source : Référentiel de coûts SSR DAF (ATIH)
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