Réflexions sur les limites et difficultés des simulations tarifaires MCO

Régulièrement il est demandé aux DIM de simuler les recettes MCO de toute ou partie de l’établissement en appliquant un référentiel de tarifs à une période d’activité passée. L’exemple type est, chaque année en mars-avril, la simulation de l’activité de l’année civile N-1 avec les nouveaux tarifs GHS de la campagne tarifaire de l’année en cours.

Le principe de telles simulations est à priori simple : recalculer les recettes T2A des séjours de l’année N-1 avec les tarifs GHS de l’année N.

Mais dès qu’on se penche sérieusement sur le sujet, on constate que la mise en oeuvre et, encore plus, l’interprétation des résultats obtenus sont complexes et sujets à de nombreuses erreurs.

Constats et réflexions sur le sujet :

# Première limite évidente à une telle démarche : l’hypothèse d’une activité constante et répartie dans les mêmes prises en charge d’une année sur l’autre. Pour de nombreux établissements, c’est une hypothèse très forte. On privilégiera alors des simulations par GA (Groupe d’activité) ou RGHM avec éventuellement un coefficient correctif « maison » fabriqué à partir de l’évolution d’activité de ces périmètres sur 2 ou 3 années (exemple : activité en hausse de 4% attendu).

# La simulation doit tenir compte du découpage de l’année en 2 campagnes tarifaires, au 1er mars en faisant attention à toutes les informations de chaque année PMSI (tarifs GHS, tarifs EXH et EXB, coefficient prudentiel, tarifs des suppléments MCO, tarifs des forfaits Dialyse, IVG, etc..)
Pour simuler l’activité 2018 sur la base de l’activité 2017, on calculera donc les recettes T2A des séjours 2017 terminés avant le 1er mars 2017 avec les tarifs 2017 et les séjours 2017 terminés du 1er mars au 31 décembre 2017 avec les tarifs 2018.

# En pratique, on fera des simulations dédiées pour les activités non valorisées par les GHS : IVG, UCD en sus, DMI, hémodialyse en UDM, suppléments MCO, …

# Deuxième limite : un séjour de l’année N-1 ne sera pas forcément groupé dans le même GHM en année N et/ou n’aura pas la même valorisation T2A car, d’une année sur l’autre :
## évolutions des BB et BH
## évolution des CMA
## évolutions des listes de groupages en D- et en A- (actes classants). Voir le volume 2 du Manuel de groupage des GHM
## évolutions des listes d’actes ou des règles pour les calculs des suppléments MCO,
## UCD sortant ou entrant de la liste en sus,
## codes CIM-10 ou actes CCAM codés en N-1 et devenus interdits dans l’année en cours.
En pratique, pour tenir compte de toutes ces évolutions, il faut regrouper les séjours avec l’algorithme de groupage de l’année en cours.
Il se trouve qu’il y a peu d’évolutions en 2018 par rapport à 2017 et que l’on peut, en première approximation, s’affranchir de cette limite cette année, mais il s’agit de l’exception plus que de la règle.

# Troisième limite qualitative : la simulation fait l’hypothèse qu’il n’y aura pas d’évolutions des pratiques et de la qualité globale de codage d’une année sur l’autre, en relation avec le groupage de séjours en GHM. C’est une hypothèse là encore bien audacieuse.

Bonnes pratiques :
# Les professionnels du DIM doivent, à minima, piloter les opérations et idéalement les réaliser de bout en bout, avec la documentation des limites de telles simulations.
# Ces simulations peuvent être pertinentes sur des populations de séjours bien identifiées et cohérentes, rarement au niveau d’un établissement MCO.
# Les résultats sont indicatifs. Ce sont des aides au pilotage, avec une durée de vie limitée. Ainsi, l’analyse des recettes réelles en M6 de l’année en cours sera toujours plus pertinente pour prévoir les recettes T2A de l’année que la simulation MCO réalisée 2 mois avant sur l’année précédente.